肺尖癌的护理个案.docVIP

肺尖癌患者围手术期护理个案报告

一、病例介绍

患者基本信息：

姓名：张XX，性别：男，年龄：58岁，婚姻状况：已婚，职业：退休教师。

主诉：

右肩部持续性疼痛伴右上肢麻木、乏力2个月，加重1周。

现病史：

患者2个月前无明显诱因出现右肩部钝痛，夜间加重，需服用布洛芬缓解；1个月前出现右上肢尺侧麻木，持物不稳，伴轻微咳嗽（无痰）、活动后气短。近1周疼痛加剧，影响睡眠，遂至我院就诊。

既往史：

高血压病史10年，规律服用硝苯地平控释片，血压控制在130/80mmHg左右；否认糖尿病、冠心病、肺结核等病史；无吸烟史（被动吸烟30年，配偶吸烟），无饮酒史。

体格检查：

生命体征：T36.8℃，P82次/分，R20次/分，BP135/85mmHg，SpO?95%（未吸氧）。

专科体征：右侧锁骨上窝可触及一约1.5cm×1.0cm质硬结节，活动度差，无压痛；右肩部压痛明显，右上肢肌力Ⅳ级，尺侧皮肤痛觉减退；胸廓对称，右肺呼吸音稍弱，未闻及干湿啰音。

辅助检查：

胸部增强CT：右肺尖可见一3.2cm×2.8cm不规则软组织肿块，侵犯右侧第1、2肋骨及胸膜，右侧锁骨上淋巴结肿大（考虑转移）。

肺穿刺活检：病理提示鳞状细胞癌（中分化）。

头颅MRI、腹部CT、骨扫描：未见远处转移。

肺功能：FEV?/FVC78%，DLco65%（轻度弥散功能障碍）。

诊断：

右肺尖鳞状细胞癌（T3N1M0，ⅢA期）；

Pancoast综合征（侵犯臂丛神经、肋骨）；

高血压病2级（中危）。

治疗方案：

多学科会诊（MDT）后，予新辅助化疗+手术治疗：先予2周期紫杉醇+顺铂（TP方案）化疗，评估肿瘤缩小后行“右肺尖癌根治术+右侧第1、2肋骨部分切除术+臂丛神经松解术”。

二、护理评估

（一）生理评估

疼痛评估：采用NRS评分法，患者静息时疼痛评分为5分，活动时7分，夜间因疼痛觉醒2~3次/晚。

呼吸功能：轻度弥散功能障碍，活动后（如爬楼梯1层）气短，SpO?降至92%。

肢体功能：右上肢肌力Ⅳ级，持物不稳，日常生活部分依赖（如穿衣、进食需协助）。

营养状况：BMI21.5kg/m2，血清白蛋白38g/L，血红蛋白120g/L（轻度贫血）。

（二）心理-社会评估

心理状态：患者得知诊断后出现焦虑、恐惧，担心手术风险及术后肢体功能障碍，情绪低落，睡眠质量差；依赖配偶照顾，对治疗信心不足。

社会支持：配偶及子女陪伴照顾，家庭经济状况良好，医保覆盖大部分治疗费用。

（三）治疗耐受性评估

化疗耐受性：首次化疗后出现Ⅰ度恶心呕吐，予止吐治疗后缓解；无明显骨髓抑制。

手术风险：高龄、轻度肺功能障碍，术后肺部感染、呼吸衰竭风险中等。

三、护理诊断

根据NANDA-I护理诊断标准，结合患者情况确立以下护理问题：

护理诊断

相关因素

优先级

急性疼痛

肿瘤侵犯臂丛神经、肋骨，化疗药物刺激

高

气体交换受损

肿瘤压迫肺组织，肺弥散功能障碍

高

焦虑

担心疾病预后、手术风险及肢体功能障碍

中

躯体活动障碍

疼痛、肢体肌力下降

中

营养失调：低于机体需要量

肿瘤消耗、疼痛影响进食

中

有感染的风险

化疗致免疫力下降，术后切口暴露

中

四、护理措施

（一）疼痛管理：多模式镇痛干预

目标：将NRS评分控制在≤3分，保障睡眠质量。

药物镇痛：

遵循WHO三阶梯镇痛原则：予奥施康定（盐酸羟考酮缓释片）10mgq12h口服，必要时加用吗啡片5mg（解救剂量）；化疗期间予帕瑞昔布钠40mgivq12h（非甾体类抗炎药，辅助镇痛）。

用药观察：监测呼吸频率（避免呼吸抑制），观察便秘、恶心等不良反应，予乳果糖口服液预防便秘。

非药物镇痛：

物理干预：右肩部冷敷（每次15~20分钟，每日3次）减轻局部炎症；使用软枕支撑右肩，避免压迫臂丛神经。

心理干预：指导患者进行深呼吸放松训练（每日3次，每次10分钟），转移注意力（如听轻音乐、看报纸）。

疼痛评估：每4小时评估1次，记录疼痛评分、镇痛效果及不良反应，及时调整方案。

（二）呼吸功能维护：术前优化+术后监测

目标：术前FEV?/FVC提升至80%以上，术后SpO?维持在95%以上，避免呼吸衰竭。

1.术前呼吸功能锻炼

腹式呼吸训练：指导患者取半卧位，一手放于腹部，一手放于胸部，用鼻吸气（腹部隆起），用口呼气（腹部凹陷），每次10~15分钟，每日3次。

有效咳嗽训练：深吸气后屏气3秒，用力咳嗽2~3次，将痰液咳出；每日训练2次，每次5分钟。

呼吸功能锻炼器：指导患者使用三球仪，每次训练10分钟，每日3次，目标是将小球维持在中上水平。

2.术后呼吸支持与监测

机械通气：术后带气管插管返回ICU，予同步间歇指令通气（SIMV）模式，参数：FiO?40%，PEEP5cmH?O，呼吸频率12次/分；每小时监测血气分析，待自主呼吸恢复、血气