烧伤术后的主要护理个案.docVIP

重度烧伤患者术后综合护理个案护理

一、病例概况

患者男性，38岁，因“火焰烧伤全身多处2小时”入院。入院诊断为全身多处火焰烧伤（TBSA55%，深Ⅱ°-Ⅲ°），其中面部、双手、双上肢及躯干为主要烧伤区域，Ⅲ°烧伤面积约25%。患者入院后立即行抗休克、抗感染治疗，伤后48小时在全麻下行“双手、双上肢削痂+异种皮覆盖术”，术后转入烧伤ICU进行监护治疗。

二、护理评估

（一）生理状况评估

生命体征：术后返回ICU时，体温38.2℃，心率126次/分，呼吸28次/分，血压112/75mmHg，血氧饱和度96%（面罩吸氧5L/min）。

创面情况：双手、双上肢创面覆盖异种皮，敷料干燥，无明显渗血渗液；面部创面可见水疱，部分表皮脱落，基底红润；躯干创面部分为深Ⅱ°，可见网状栓塞血管。

疼痛评估：采用数字评分法（NRS）评估，患者主诉疼痛评分为7分，主要集中在手术区域及面部。

营养状况：患者体重65kg，血清白蛋白28g/L，血红蛋白92g/L，提示存在低蛋白血症及贫血。

心理及社会状况：患者因突发烧伤及术后外观改变，表现出明显焦虑、恐惧，担心预后及家庭负担，夜间睡眠差。

三、护理问题及护理目标

（一）主要护理问题

疼痛：与创面刺激、手术创伤及换药操作有关。

有感染的风险：与皮肤屏障破坏、机体抵抗力下降及侵入性操作有关。

体液不足：与创面大量渗出、摄入不足有关。

营养失调：低于机体需要量：与高代谢消耗、消化吸收功能障碍有关。

焦虑/恐惧：与担心疾病预后、疼痛及外观改变有关。

躯体活动障碍：与创面疼痛、肢体固定及关节活动受限有关。

皮肤完整性受损：与烧伤创面及手术操作有关。

（二）护理目标

患者疼痛评分降至3分以下，能安静休息。

患者住院期间无创面感染、全身感染等并发症发生。

患者体液平衡，生命体征稳定，尿量维持在1500ml/d以上。

患者营养状况改善，血清白蛋白升至35g/L以上，体重维持稳定。

患者焦虑情绪缓解，能主动配合治疗护理。

患者肢体功能得到早期锻炼，无明显关节僵硬。

创面愈合良好，无明显瘢痕增生及挛缩。

四、护理措施

（一）疼痛管理

药物镇痛：遵医嘱给予静脉自控镇痛（PCIA），药物为舒芬太尼+氟比洛芬酯，背景剂量2ml/h，单次追加剂量0.5ml，锁定时间15分钟。每4小时评估镇痛效果，根据患者反应调整药物剂量。

非药物镇痛：

环境干预：保持病室安静，光线柔和，减少不必要的刺激。

分散注意力：指导患者听音乐、看电视或与家属聊天，转移对疼痛的注意力。

放松训练：协助患者进行深呼吸、渐进性肌肉放松训练，每日2次，每次15分钟。

操作护理：换药前30分钟预防性使用镇痛药物，操作时动作轻柔，避免过度牵拉创面。

（二）感染预防与控制

严格无菌操作：换药时严格遵守无菌原则，使用一次性换药包，换药前后洗手，戴无菌手套。

创面护理：

保持创面敷料清洁干燥，每日观察创面渗液情况，及时更换浸湿敷料。

面部创面采用暴露疗法，每2小时用生理盐水清洁创面，涂抹磺胺嘧啶银乳膏。

指导患者避免抓挠创面，防止继发感染。

病房管理：保持病室空气清新，每日通风2次，每次30分钟；病室地面及物体表面用含氯消毒剂擦拭，每日2次；限制探视人员，进入病室需穿隔离衣、戴口罩帽子。

监测感染征象：密切观察患者体温、创面分泌物颜色及气味，定期复查血常规、C反应蛋白及创面分泌物培养，及时发现感染迹象。

（三）体液平衡管理

准确记录出入量：每小时记录尿量，每日总结出入量，维持尿量在100ml/h以上。

液体复苏：根据烧伤补液公式，伤后第一个24小时补液量为：体重（kg）×烧伤面积（%）×1.5ml+生理需要量2000ml。患者伤后第一个24小时补液总量约为65×55×1.5+2000=7362.5ml，其中胶体液与晶体液比例为1:2。遵医嘱按时按量输入液体，避免补液过快或过慢。

观察病情变化：密切监测生命体征、中心静脉压（CVP）及电解质变化，及时调整补液方案。

（四）营养支持护理

营养方案制定：根据患者体重及烧伤面积，计算每日所需热量为30-40kcal/kg，即1950-2600kcal/d。蛋白质需求量为1.5-2.0g/kg，即97.5-130g/d。

营养途径选择：

肠内营养：术后第2天开始经鼻胃管给予肠内营养制剂，初始剂量为500ml/d，温度38-40℃，速度50ml/h，逐渐增加至1500ml/d。

肠外营养：当肠内营养无法满足需求时，补充静脉营养，包括脂肪乳、氨基酸、葡萄糖等。

饮食指导：鼓励患者经口进食高蛋白、高维生素、易消化食物，如鸡蛋、牛奶、鱼肉、新鲜蔬菜水果等，少量多餐，每日5-6餐。

营养监测：每周监测体重、血清白蛋白、血红蛋白及电解质变化，评估营养支持效果。

（五）心理护理

心理支持：护士每日与患者沟通，耐心倾听其诉求，给予情感支持