医学影像科介入放射学检查知情同意书.docx

医学影像科介入放射学检查知情同意书

患者姓名：_________性别：_________年龄：_________住院号/门诊号：_________科别：_________床号：_________

临床诊断：_________（经治医师填写，需具体到疾病名称或待查诊断）

拟施介入放射学检查项目：_________（需具体说明，如“肝动脉造影+肿瘤供血动脉评估”“下肢静脉造影+血栓定位”“经皮肺穿刺活检术”等）

一、检查目的与必要性说明

您目前因_________（简要描述病情，如“发现肝脏占位性病变，性质待查”“反复下肢肿胀伴疼痛，怀疑深静脉血栓形成”“肺部结节影，需