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医养结合机构老年人健康管理制度及流程

一、健康管理基本原则与目标

本制度以“预防为主、防治结合、动态跟踪、个性化服务”为核心原则，围绕“降低失能风险、控制慢病进展、提升生活质量、保障安全健康”四大目标，建立覆盖健康监测、疾病干预、康复支持、心理关怀的全周期管理体系。适用于机构内全年龄段（60岁以上）在住老年人，重点关注失能/半失能、慢病高危、术后康复及认知障碍群体。

二、组织架构与职责分工

1.健康管理领导小组

由机构负责人、医疗主任、护理部主任、康复科主任组成，负责制度修订、资源协调、重大健康事件决策。每月召开1次联席会议，审议上月健康管理数据（如慢病控制率、跌倒发生率