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结直肠癌术后中期护理查房记录

一、患者基本信息

姓名：张某某

性别：男

年龄：62岁

床号：胃肠外科3床

住院号：2025XXXX

诊断：乙状结肠中分化腺癌（pT3N1M0，IIIB期）

手术日期：2025年11月15日

手术方式：腹腔镜辅助乙状结肠根治术+末端回肠预防性造口术

查房日期：2025年12月10日（术后第25天）

二、病史回顾

患者因“反复便血伴腹痛3月”入院，肠镜提示乙状结肠占位，病理活检确诊为腺癌。完善术前检查后，于全麻下行腹腔镜手术，术中清扫22枚淋巴结，其中3枚见癌转移。术后恢复顺利，无吻合口漏、出血等并发症，术后第5天拔除腹腔引流管，第7天出院。本次因“造口周围皮肤红肿、排便规律紊乱”于术后第20天返院复诊，收入院行针对性护理及康复指导。

三、护理评估

（一）生理状况

生命体征：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压130/85mmHg，血氧饱和度98%（未吸氧）。

伤口与造口：

腹部手术切口愈合良好，无渗血渗液，已拆线。

末端回肠造口位于右下腹，造口黏膜呈粉红色，水肿消退，直径约3cm。造口周围皮肤：以造口为中心，直径约5cm范围内皮肤发红、潮湿，局部可见散在针尖大小丘疹，患者主诉轻度瘙痒及刺痛。

排便情况：造口每日排便6-8次，粪便为稀糊状，偶见未消化食物残渣。患者自述排便无明显规律，夜间常有排便感，影响睡眠。

营养状况：身高172cm，体