小儿肛瘘切除术知情同意书.docx

小儿肛瘘切除术知情同意书

患儿姓名：__________性别：____年龄：____岁病案号：__________

监护人姓名：__________与患儿关系：__________联系方式：__________

一、患儿当前病情及诊断

经临床检查、影像学评估（如肛周超声/磁共振）及实验室检验，患儿目前诊断为：小儿肛瘘（具体分型：低位单纯性/低位复杂性/高位单纯性/高位复杂性）。

肛瘘是肛管或直肠与肛周皮肤相通的异常管道，由内口（多位于齿状线附近肛窦）、瘘管（连接内口与外口的纤维性管道）及外口（肛周皮肤开口）组成。小儿肛瘘好发于1-3岁婴幼儿，男性多于女性，