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脑病科眩晕护理个案

一、患者基本情况

患者姓名：张XX

性别：女

年龄：68岁

婚姻状况：已婚

民族：汉族

职业：退休教师

入院日期：2025年10月15日

主诉：反复发作性眩晕伴恶心、呕吐3天，加重1小时。

现病史：患者3天前无明显诱因出现眩晕，自觉天旋地转，不敢睁眼，伴恶心、呕吐胃内容物2次，无明显头痛、耳鸣、听力下降，无肢体麻木、无力，无意识障碍。自行服用“眩晕停”后症状稍缓解，但仍反复发作。1小时前眩晕症状突然加重，无法站立，家属急送我院急诊，头颅CT示“脑内多发腔隙性梗死灶”，以“后循环缺血性眩晕”收入脑病科。

既往史：高血压病史10年，最高血压160/95mmHg，规律服用“硝苯地平缓释片”，血压控制在130-140/80-90mmHg；2型糖尿病史5年，口服“二甲双胍”，空腹血糖控制在6.5-7.5mmol/L；否认冠心病、脑血管病、外伤史及药物过敏史。

个人史：无吸烟、饮酒史，长期伏案工作，退休后缺乏运动，饮食偏咸。

家族史：母亲有高血压病史，父亲因“脑梗死”去世。

入院查体：T36.5℃，P88次/分，R18次/分，BP150/90mmHg。神志清楚，精神差，面色苍白，被动卧位（右侧卧位），查体合作。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。眼球水平震颤（+），闭目难立征（+），Romberg征（+）。四肢肌力、肌张力正常，病理征未引出。

辅助检查：

头颅CT（2025-10-15）：脑内多发腔隙性梗死灶（双侧基底节区、侧脑室旁），脑白质轻度脱髓鞘改变。

头颅MRI+MRA（2025-10-16）：双侧椎动脉颅内段轻度狭窄，基底动脉血流速度减慢，未见新发梗死灶。

血常规、肝肾功能、电解质：未见明显异常。

血糖：7.2mmol/L（空腹）；糖化血红蛋白：6.8%。

血脂：总胆固醇5.8mmol/L，甘油三酯2.1mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.6mmol/L。

心电图：窦性心律，大致正常心电图。

初步诊断：

后循环缺血性眩晕

高血压病2级（很高危）

2型糖尿病

脑内多发腔隙性梗死

二、护理评估

（一）生理功能评估

眩晕症状：眩晕发作频率约3-4次/天，每次持续15-30分钟，发作时VAS评分（眩晕程度）8分（0分为无眩晕，10分为最严重），伴恶心、呕吐，无法自主翻身或坐起。

生命体征：血压波动在145-155/85-95mmHg（入院后未达目标值），心率85-90次/分，呼吸平稳，体温正常。

饮食与营养：因眩晕、恶心，近3天进食量减少（每日约200g米饭），饮水量约800ml，体重较前减轻1kg（现52kg）。

睡眠：因担心眩晕发作，夜间易醒，睡眠时长约4-5小时/天，睡眠质量差。

排泄：大便1次/2天，质硬；小便正常。

（二）心理社会评估

心理状态：患者因突发眩晕、活动受限，出现明显焦虑情绪，担心“中风”导致瘫痪，频繁询问病情，对治疗和护理配合度一般。

社会支持：家属（配偶及女儿）陪伴密切，能提供生活照顾，但对眩晕相关知识了解不足，存在过度保护患者的情况（如不让患者自行翻身）。

（三）疾病相关评估

危险因素：高血压、糖尿病控制未达理想状态（血压目标值＜130/80mmHg，血糖目标值空腹＜6.1mmol/L），血脂异常，缺乏运动。

用药依从性：既往规律服药，但入院后因恶心呕吐，对口服药存在抵触情绪。

三、护理问题

基于护理评估，确定以下护理问题（按优先级排序）：

急性眩晕：与后循环缺血、前庭功能紊乱有关。

有跌倒的危险：与眩晕发作导致平衡障碍、体位性低血压有关。

焦虑：与眩晕反复发作、担心疾病预后有关。

知识缺乏：与缺乏后循环缺血性眩晕的病因、治疗及自我管理知识有关。

营养失调：低于机体需要量：与眩晕、恶心导致进食减少有关。

睡眠形态紊乱：与眩晕不适、焦虑情绪有关。

四、护理措施

（一）针对“急性眩晕”的护理措施

体位护理：

指导患者采取舒适的强迫体位（如右侧卧位，避免头部快速转动），发作时绝对卧床休息，床头抬高15-30°，减少头部血流负担。

协助患者翻身、坐起时动作缓慢，避免突然改变体位，防止眩晕加重。

症状缓解护理：

遵医嘱静脉滴注银杏叶提取物注射液（改善脑循环）、盐酸倍他司汀注射液（扩张前庭血管），观察药物有无皮疹、头晕加重等不良反应。

眩晕发作时，给予耳穴压豆（取神门、内耳、肝、肾穴），每日按压3次，每次1-2分钟，缓解眩晕症状。

呕吐时头偏向一侧，及时清理呕吐物，保持口腔清洁，遵医嘱口服甲氧氯普胺片（10mg/次，必要时）。

病情观察：

每2小时评估眩晕程度（VAS评分）、恶心呕吐情况，记录发作频率及持续时间。

密切监测血压、心率变化，若血压＞160/100mmHg或心率＞100次/分，及时报告医生。

（二）针对“有跌倒的危险”的护理措施

环境安全管理：

病房地面保持干燥，清除障碍