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肝性脑病患者的护理个案

一、患者基本情况

姓名：张某

性别：男

年龄：56岁

民族：汉族

婚姻状况：已婚

职业：退休工人

入院时间：2025年10月12日

入院科室：消化内科

主诉：意识模糊2天，伴行为异常1天。

现病史：患者10年前确诊“乙型病毒性肝炎肝硬化失代偿期”，长期口服“恩替卡韦”抗病毒治疗，未规律复查。2天前无明显诱因出现睡眠颠倒（白天嗜睡、夜间兴奋），家属未重视；1天前出现胡言乱语（称“房间有陌生人”）、随地吐痰，双手不自主震颤，无呕血、黑便，无发热、腹痛，遂由家属送入院。

既往史：

乙型病毒性肝炎病史15年，肝硬化失代偿期10年；

2型糖尿病史8年，口服“二甲双胍缓释片0.5gqd”，血糖控制不佳（空腹血糖波动于8-10mmol/L）；

否认高血压、冠心病史，否认药物过敏史。

体格检查：

T：36.8℃，P：92次/分，R：20次/分，BP：115/75mmHg，SpO?：96%（未吸氧）；

意识状态：嗜睡，呼之能应，对答不切题，定向力障碍（不能说出自己的位置和日期）；

皮肤黏膜：面色晦暗，可见肝掌、蜘蛛痣（胸背部各3枚），巩膜轻度黄染；

腹部：蛙状腹，腹围98cm，腹壁静脉曲张，肝肋下未触及，脾肋下3cm，移动性浊音阳性；

神经系统：双手扑翼样震颤（+），腱反射亢进，病理征未引出。

辅助检查：

血常规：白细胞3.2×10?/L，红细胞3.0×1012/L，血红蛋白92g/L，血小板56×10?/L（脾功能亢进表现）；

血生化：谷丙转氨酶（ALT）85U/L，谷草转氨酶（AST）112U/L，总胆红素（TBIL）58μmol/L，直接胆红素（DBIL）32μmol/L，白蛋白（ALB）25g/L，血氨126μmol/L（正常参考值18-72μmol/L），血糖9.1mmol/L；

凝血功能：凝血酶原时间（PT）18.5s（正常参考值11-14s），国际标准化比值（INR）1.6；

腹部B超：肝硬化，脾大（肋间厚4.5cm），腹腔积液（深度6.2cm）；

头颅CT：未见明显异常（排除脑血管意外）。

诊断：

乙型病毒性肝炎肝硬化失代偿期：肝性脑病（Ⅱ期）、腹腔积液、脾功能亢进、低蛋白血症；

2型糖尿病。

二、护理评估

（一）生理功能评估

意识与认知：Ⅱ期肝性脑病，嗜睡状态，定向力、计算力下降（不能完成“100-7”连续减法），扑翼样震颤阳性；

营养状况：消瘦（体重52kg，BMI18.1kg/m2），白蛋白25g/L（重度低蛋白血症），食欲差（每日进食量约为正常的1/3）；

消化系统：腹胀明显，腹围98cm，移动性浊音阳性，无呕血、黑便，但有潜在上消化道出血风险（肝硬化食管胃底静脉曲张）；

代谢状态：血氨升高（126μmol/L），血糖控制不佳，电解质正常（无低钾、低钠）。

（二）心理与社会评估

患者意识模糊时情绪烦躁，清醒间隙因“病情反复”表现出焦虑；

家属对肝性脑病认知不足，担心患者“变傻”，存在照顾压力（需24小时陪护）；

家庭经济状况一般，长期治疗费用较高，存在一定经济负担。

（三）风险评估

跌倒/坠床风险：意识模糊+烦躁，风险等级为高风险；

皮肤完整性受损风险：消瘦+水肿+长期卧床，风险等级为中风险；

上消化道出血风险：肝硬化食管胃底静脉曲张，风险等级为高风险；

感染风险：白细胞降低，免疫力下降，风险等级为中风险。

三、护理问题

根据评估结果，优先排序护理问题如下：

护理问题

相关因素

优先级

意识模糊

血氨升高导致中枢神经系统功能障碍

高

有受伤的危险

意识障碍、烦躁不安

高

营养失调：低于机体需要量

食欲差、消化吸收障碍、低蛋白血症

中

体液过多（腹腔积液）

门静脉高压、低蛋白血症

中

焦虑（家属）

对疾病认知不足、照顾压力大

低

四、护理措施

（一）针对“意识模糊”的护理措施

核心目标：降低血氨水平，改善意识状态。

减少氨的产生与吸收

饮食管理：

急性期（意识模糊时）：暂停蛋白质摄入，给予高糖、低脂、维生素丰富的流质饮食（如米汤、果汁），每日热量供给≥1500kcal（通过静脉补充葡萄糖+脂肪乳，避免低血糖）；

意识好转后（血氨下降至正常范围）：逐渐增加蛋白质摄入，从0.5g/(kg·d)开始（约26g/d，相当于1个鸡蛋+50g瘦肉），逐步过渡至1.0-1.2g/(kg·d)，优先选择植物蛋白（如豆制品）——植物蛋白含支链氨基酸多，且膳食纤维可促进肠道蠕动，减少氨吸收。

肠道管理：

口服乳果糖口服液：初始剂量30mlpotid，根据排便情况调整（目标：每日排便2-3次，粪便pH5.0-6.0，酸性环境可抑制氨吸收）；

清洁灌肠：入院当日给予生理盐水1000ml+食醋30ml保留灌肠（禁用肥皂水，因其为碱性，会增加氨吸收），灌肠时抬高臀部10-15cm，保留30分钟以上；

口腔护理：每日