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腰椎间盘突出症开放手术后护理个案

一、病例介绍

患者基本信息

姓名：李某

性别：男

年龄：48岁

职业：长途货车司机

入院日期：2025年10月15日

主诉：反复腰痛伴左下肢放射痛3年，加重1周。

现病史：患者3年前无明显诱因出现腰部疼痛，伴左下肢放射痛，疼痛沿左侧臀部、大腿后侧、小腿外侧至足背，咳嗽、打喷嚏时疼痛加重，休息后可缓解。曾在外院诊断为“腰椎间盘突出症”，给予保守治疗（卧床休息、牵引、理疗、药物等），症状时有缓解，但反复发作。1周前患者因长时间驾驶后症状加重，左下肢疼痛剧烈，无法行走，遂来我院就诊。

既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术史、外伤史、输血史，否认药物过敏史。

体格检查：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。神志清楚，精神可，痛苦面容。腰椎生理曲度变直，L4/5棘突间及左侧椎旁压痛明显，叩击痛阳性，左侧直腿抬高试验阳性（30°），加强试验阳性，左侧小腿外侧及足背皮肤感觉减退，左侧拇趾背伸肌力减弱（4级）。

辅助检查：腰椎MRI示L4/5椎间盘向左后方突出，压迫左侧神经根。

诊断：腰椎间盘突出症（L4/5，左侧）。

治疗方案：患者经保守治疗无效，症状严重影响生活质量，遂于2025年10月20日在全麻下行L4/5椎间盘髓核摘除+椎间植骨融合+椎弓根螺钉内固定术。

二、术后护理评估

（一）生理评估

生命体征：术后返回病房时，患者神志清楚，生命体征平稳，体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸20次/分，血压125/85mmHg。

伤口情况：伤口敷料干燥，无渗血、渗液，伤口周围无红肿、压痛。

疼痛评估：患者主诉伤口疼痛，VAS评分6分，左下肢放射痛较术前明显减轻，VAS评分2分。

神经功能评估：左侧小腿外侧及足背皮肤感觉较术前有所恢复，左侧拇趾背伸肌力仍为4级。

引流管情况：伤口引流管通畅，引流液为淡红色血性液体，量约100ml。

排尿情况：术后留置导尿管，尿液清亮，量约500ml。

（二）心理评估

患者因手术创伤及担心术后恢复情况，存在焦虑情绪，情绪紧张，睡眠质量差。

（三）社会评估

患者为长途货车司机，术后需长期卧床休息，担心影响工作和家庭生活，经济压力较大。

三、术后护理问题

疼痛：与手术创伤、神经根水肿有关。

焦虑：与担心术后恢复情况、影响工作和生活有关。

有皮肤完整性受损的危险：与术后长期卧床、活动受限有关。

潜在并发症：出血、感染、脑脊液漏、下肢深静脉血栓形成、尿潴留等。

知识缺乏：缺乏术后康复锻炼及自我护理知识。

四、术后护理措施

（一）疼痛护理

药物止痛：遵医嘱给予患者静脉滴注氟比洛芬酯注射液50mg，每12小时1次，以缓解伤口疼痛。

非药物止痛：

体位护理：指导患者采取舒适的体位，如仰卧位时在腰部垫一薄枕，侧卧位时在两腿之间夹一软枕，以减轻腰部压力，缓解疼痛。

放松训练：指导患者进行深呼吸、渐进性肌肉放松训练等，以缓解紧张情绪，减轻疼痛。

分散注意力：通过与患者聊天、听音乐、看电视等方式分散患者的注意力，减轻疼痛感受。

疼痛评估：每4小时评估患者的疼痛程度，记录疼痛评分，观察疼痛缓解情况。

（二）焦虑护理

心理支持：护士应多与患者沟通交流，耐心倾听患者的诉求，给予患者心理安慰和支持，鼓励患者树立战胜疾病的信心。

信息支持：向患者详细介绍手术的成功情况、术后恢复过程及注意事项，让患者了解术后康复的重要性和方法，减轻患者的焦虑情绪。

家庭支持：鼓励患者家属多陪伴患者，给予患者关心和照顾，让患者感受到家庭的温暖和支持。

（三）皮肤完整性护理

体位护理：每2小时协助患者翻身1次，翻身时动作轻柔，避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。翻身时可在患者的骨隆突处垫一软枕，以减轻局部压力。

皮肤清洁：保持患者皮肤清洁干燥，每日用温水擦拭患者的皮肤，尤其是皮肤褶皱处，如腋窝、腹股沟等，避免潮湿刺激。

营养支持：鼓励患者进食高蛋白、高维生素、易消化的食物，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、新鲜蔬菜和水果等，以增强机体抵抗力，促进皮肤愈合。

皮肤评估：每日观察患者的皮肤情况，重点观察骨隆突处的皮肤颜色、温度、有无红肿、破损等，及时发现皮肤问题并采取相应的护理措施。

（四）并发症的预防和护理

出血：

病情观察：密切观察患者的生命体征变化，尤其是血压、脉搏的变化，观察伤口敷料有无渗血、渗液，引流液的颜色、性质和量。若患者出现血压下降、脉搏加快、伤口敷料渗血较多、引流液量突然增多且颜色鲜红等情况，应及时报告医生处理。

体位护理：术后6小时内患者应采取平卧位，以压迫伤口，减少出血。6小时后可协助患者翻身，但应避免腰部过度活动。

药物护理：遵医嘱给予患者止血药物，如氨甲环酸注射液1g，静脉滴注，每日1次。

感染：

病情观察：密切观察患者的体温变化，若患者出现体温升高、伤口周围红肿、疼痛加剧、