卸砖后日常护理个案.docVIP

卸砖作业致腰背部软组织损伤患者的日常护理个案

一、患者基本情况

患者李某，男性，45岁，建筑工人，因“反复腰背部疼痛伴活动受限1个月”于2025年11月15日由社区卫生服务中心转入我院康复科。患者1个月前在工地卸砖时，因搬运重物姿势不当（弯腰搬取20kg砖块时未屈膝）突发腰背部剧痛，休息后缓解，但此后反复出现疼痛，尤其在弯腰、久坐或晨起时加重，影响日常生活及工作。

既往史：无高血压、糖尿病等慢性病史，无腰椎手术史。

体格检查：腰背部肌肉紧张，L4-L5椎旁压痛明显，直腿抬高试验阴性，双下肢感觉、肌力正常。

影像学检查：腰椎X线片未见明显骨质异常，腰椎MRI提示腰背部肌肉、筋膜水肿，未见椎间盘突出或椎管狭窄。

诊断：急性腰背部软组织损伤（腰肌劳损）。

二、护理评估

（一）疼痛评估

采用**视觉模拟评分法（VAS）**评估患者疼痛程度，患者静息时VAS评分为3分，活动时（如弯腰搬物）VAS评分为7分，疼痛性质为“酸痛、胀痛”，夜间偶有痛醒。

（二）功能评估

日常生活能力：患者无法独立完成弯腰系鞋带、搬取重物等动作，需家属协助。

工作能力：因疼痛无法重返工地工作，存在焦虑情绪。

心理状态：患者对病情恢复存在担忧，担心影响家庭经济收入，情绪低落。

（三）潜在风险评估

跌倒风险：因腰背部疼痛导致步态不稳，存在跌倒风险。

病情加重风险：若未及时纠正不良姿势或过度劳累，可能导致慢性腰肌劳损。

三