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小儿肠炎个案护理

一、病例资料

患儿基本信息：患儿张XX，男，2岁5个月，因“腹泻伴呕吐2天，发热1天”于2025年12月15日入院。

主诉：家长代诉患儿2天前无明显诱因出现腹泻，每日排便6-8次，为黄色稀水样便，量中等，无黏液及脓血；伴非喷射性呕吐，每日3-4次，呕吐物为胃内容物。1天前出现发热，体温最高达38.8℃，无抽搐、咳嗽、流涕等症状。

既往史：既往体健，无过敏史，按时接种疫苗。

入院查体：T38.2℃，P120次/分，R30次/分，体重12kg。神志清楚，精神萎靡，皮肤弹性稍差，前囟及眼窝轻度凹陷，口唇黏膜干燥，哭时少泪。心肺听诊无异常，腹软，肠鸣音活跃（约10次/分），无压痛及反跳痛。

辅助检查：血常规：白细胞8.5×10^9/L，中性粒细胞45%，淋巴细胞50%，血红蛋白110g/L，血小板220×10^9/L。大便常规：黄色稀便，白细胞0-2/HP，潜血阴性，轮状病毒抗原检测阳性。血生化：血钾3.2mmol/L，血钠135mmol/L，血氯98mmol/L，二氧化碳结合力18mmol/L。

二、护理诊断

根据患儿的病情及评估结果，确定以下护理诊断：

体液不足：与呕吐、腹泻导致体液丢失过多及摄入不足有关。

体温过高：与肠道感染有关。

腹泻：与肠道病毒感染致肠道功能紊乱有关。

营养失调：低于机体需要量：与呕吐、腹泻导致消化吸收障碍及摄入减少有关