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护理文书书写规范及评分标准

护理文书是护理人员在临床护理工作中，根据相关法律法规、诊疗规范及护理常规，对患者的健康状况、护理措施、病情变化及护理效果等进行的客观、真实、准确、完整、及时的记录。它不仅是临床护理工作的重要组成部分，是反映护理质量、衡量护理人员专业素养的重要依据，也是医疗纠纷处理、医疗质量评价、科研教学及医保结算的重要原始资料。

为进一步规范临床护理文书书写行为，统一书写标准，提升护理文书质量，保障医疗护理安全，维护医患双方合法权益，结合当前临床护理工作实际，参考最新医疗护理相关法律法规及行业规范，制定本护理文书书写规范及评分标准。本标准适用于各级各类医疗机构从事临床护理工作的护理人员，涵盖各类护理文书的书写要求，内容全面、贴合临床，可作为护理文书书写、自查、督查及考核的重要依据。

本规范及评分标准坚持“客观真实、准确完整、及时规范、逻辑清晰”的核心原则，摒弃形式化要求，突出临床实用性，同时兼顾文书的规范性和严谨性，确保护理文书能够客观反映患者的诊疗护理全过程，为患者的持续治疗、护理提供可靠支撑，推动护理工作高质量发展。

一、护理文书书写基本要求

护理文书书写的核心是“真实、准确、完整、及时、规范”，所有护理人员必须严格遵循以下基本要求，确保文书质量符合临床诊疗及护理工作需要。

真实是护理文书的灵魂，必须以患者的实际病情、护理措施及病情变化为依据，客观记录，不得虚构、伪造、篡改、隐匿护理记录。书写过程中，要做到所见即所记，所记即所做，严禁主观臆断、凭空捏造，不得随意修改或涂抹记录内容，确需修改的，需按照规定方法修改，注明修改时间、修改人，保持原记录清晰可辨。

准确要求护理文书的内容必须精准无误，包括患者信息、病情描述、护理措施、数据记录等，不得出现错别字、漏字、歧义句，避免模糊不清的表述。例如，记录患者体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征时，要准确记录数值及测量时间；记录护理操作时，要准确描述操作名称、操作时间、操作过程及患者反应；记录病情变化时，要准确描述症状、体征的具体表现及变化时间，确保各项记录与患者实际情况一致，与医疗文书（病历、医嘱等）相互衔接、无矛盾。

完整要求护理文书必须涵盖患者诊疗护理全过程的关键信息，不得遗漏重要内容。包括患者基本信息、入院评估、病情观察、护理措施、护理效果、医嘱执行情况、健康教育、出院指导等，确保文书内容完整连贯，能够全面反映患者从入院到出院（或转科、死亡）的健康状况及护理全过程。同时，文书的签名、日期、时间等要素必须完整，不得缺失。

及时要求护理文书必须在规定时间内完成书写，不得拖延、滞后。各项护理记录要在护理操作完成后、病情变化发生后及时记录，确保记录的时效性，避免因拖延导致记忆模糊、记录不准确。例如，体温单要每日按时测量、记录；医嘱执行后，要立即记录执行时间、执行人员及执行效果；患者病情出现变化时，要在第一时间记录变化情况及采取的护理措施，不得事后补记（特殊情况除外，需注明原因）。

规范要求护理文书的书写格式、书写内容、术语使用、签名方式等必须符合本标准及相关行业规范，保持文书的统一性和规范性。书写时要使用蓝黑或碳素墨水笔，字迹清晰、工整，不得潦草、模糊；页面整洁，不得涂改、刮擦、粘贴；术语要规范，使用医学护理标准术语，避免使用口语化、生活化的表述；签名要签署全名，不得简写、代签，签名后要注明日期及时间（精确到分钟）。

此外，护理文书书写还需遵循以下补充要求：书写内容要逻辑清晰，条理分明，前后连贯，不得出现逻辑矛盾；要体现护理的连续性，每日记录要衔接前一日的病情及护理情况，确保护理过程可追溯；对于意识不清、躁动、失语等无法表达自身感受的患者，要记录其客观表现（如肢体活动、面部表情、生命体征变化等），结合家属提供的信息进行记录，并注明信息来源；多人协作护理时，要明确各自的护理职责，确保各项护理记录准确对应，无遗漏、无重复。

二、常见护理文书书写规范

临床护理文书种类繁多，涵盖体温单、护理记录单、医嘱执行单、入院评估单、出院评估单、健康教育记录单等，各类文书的书写均有明确要求，具体规范如下：

体温单

体温单是记录患者体温、脉搏、呼吸、血压、体重、出入量等生命体征及相关信息的重要文书，是反映患者病情变化的直观依据，书写时需严格遵循以下规范：

体温单的眉栏部分，需准确填写患者姓名、性别、年龄、住院号、床号、入院日期、记录日期等基本信息，信息填写要完整、无误，不得遗漏。入院日期要填写患者实际入院的年、月、日，记录日期要填写当日日期，每日填写一次。

体温、脉搏、呼吸的记录，要按照规定的时间点测量并记录，常规测量时间为每日6时、10时、14时、18时、22时，必要时根据患者病情增加测量次数（如高热患者每4小时测量一次，危重患者随时测量）。测量结果要准确记录在对应时间点的栏目内，体温以摄氏度