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老年偏瘫个案护理

一、患者基本情况

姓名：张XX

性别：男

年龄：78岁

入院时间：2025年10月15日

诊断：右侧基底节区脑梗死（恢复期）、高血压病3级（极高危）、2型糖尿病、高脂血症

既往史：高血压病史20年，规律服用硝苯地平控释片；糖尿病史15年，使用胰岛素皮下注射；无吸烟、饮酒史。

现病史：患者于2025年10月8日晨起时突发左侧肢体无力、言语含糊，家属急送当地医院，头颅CT提示右侧基底节区脑梗死，予溶栓、抗血小板、改善循环等治疗后病情稳定，为进一步康复转入我院。入院时左侧肢体肌力0级，肌张力增高，左侧巴氏征阳性，言语欠清，饮水呛咳，留置胃管、导尿管。

二、护理评估

（一）身体评估

神经系统：意识清楚，GCS评分15分；左侧肢体肌力0级，右侧肢体肌力5级；左侧肌张力增高，呈痉挛状态；左侧腱反射亢进；左侧巴氏征阳性；言语表达不清晰，存在运动性失语；吞咽功能障碍，洼田饮水试验Ⅳ级。

生命体征：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压150/90mmHg（服药后）。

皮肤状况：骶尾部皮肤完整，无压疮；左侧肩胛部、足跟部皮肤稍红，Branden压疮风险评估12分（高危）。

管道情况：胃管在位通畅，鼻饲流质饮食；导尿管在位通畅，尿液清亮，24小时尿量约1800ml。

实验室检查：空腹血糖6.8mmol/L，糖化血红蛋白6.5%；血脂：总胆固醇5.8mmol/L，甘油三酯2.2mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.6mmol/L；肝肾功能、电解质正常。

（二）心理社会评估

患者因突发疾病导致肢体瘫痪、生活不能自理，出现焦虑、抑郁情绪，不愿与人交流；家属对疾病康复期望较高，但缺乏护理知识，担心长期照顾压力。

（三）日常生活能力评估

Barthel指数评分0分，完全依赖他人照顾。

三、护理问题

躯体移动障碍：与左侧肢体偏瘫、肌张力增高有关。

吞咽障碍：与脑干梗死导致吞咽反射减弱有关。

语言沟通障碍：与运动性失语有关。

有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、左侧肢体活动障碍、营养不良有关。

焦虑/抑郁：与疾病预后不确定、生活方式改变有关。

知识缺乏：与家属对偏瘫护理知识了解不足有关。

有感染的危险：与留置胃管、导尿管有关。

四、护理目标

患者住院期间左侧肢体肌力逐渐恢复，出院时左侧上肢肌力达2级，下肢肌力达1级，能在辅助下进行床上翻身。

患者吞咽功能改善，出院时洼田饮水试验Ⅲ级，可经口进食半流质饮食，拔除胃管。

患者能通过简单手势、文字或交流板进行有效沟通。

患者住院期间皮肤完整，无压疮发生。

患者焦虑/抑郁情绪缓解，能主动配合治疗护理。

家属掌握偏瘫护理基本知识和技能，能独立进行家庭护理。

患者住院期间无肺部感染、尿路感染等并发症发生。

五、护理措施

（一）躯体移动障碍护理

体位护理：

仰卧位时，左侧肩胛部垫软枕，避免肩关节受压；左侧上肢外展90°，肘屈曲，腕背伸，手指伸展，掌心向上，垫软枕支撑；左侧下肢屈膝，腘窝处垫软枕，防止髋关节外旋。

健侧卧位时，左侧上肢前伸，肘屈曲，腕背伸，手指伸展，置于枕上；左侧下肢屈膝，踝背伸，置于枕上，避免足下垂。

患侧卧位时，左侧上肢前伸，肘伸展，腕背伸，手指伸展，掌心向上；左侧下肢屈膝，踝背伸，健侧下肢置于患侧下肢前方，垫软枕支撑。

每2小时翻身1次，翻身时避免拖、拉、推，防止皮肤擦伤。

康复训练：

被动运动：每日进行左侧肢体关节活动度训练，包括肩、肘、腕、髋、膝、踝关节的屈伸、旋转运动，每个关节活动10-15次，动作轻柔，避免过度牵拉。

主动运动：指导患者进行右侧肢体主动运动，如桥式运动、床上抬腿等，每日2次，每次20分钟；鼓励患者用健侧肢体带动患侧肢体进行活动。

肌力训练：当左侧肢体出现主动运动时，进行肌力训练，如握力球训练、踝泵运动等，逐渐增加训练强度。

矫形器使用：佩戴左侧足踝矫形器，防止足下垂，每日佩戴6-8小时。

（二）吞咽障碍护理

饮食护理：

留置胃管期间，给予肠内营养制剂鼻饲，每日4-6次，每次200-300ml，温度38-40℃，鼻饲前确认胃管在位通畅，回抽胃液，如胃液量＞100ml，延迟鼻饲。

吞咽功能训练：每日进行冰刺激、口腔肌肉运动训练（如鼓腮、伸舌、缩唇）、吞咽动作训练（如空吞咽、吞咽唾液），每次15-20分钟，每日2次。

经口进食训练：当洼田饮水试验改善至Ⅲ级时，尝试经口进食，食物选择稠厚流质（如米糊、藕粉），少量多餐，进食时取半坐卧位，缓慢喂食，观察有无呛咳。

防止误吸：进食后保持半坐卧位30-60分钟，避免立即平卧；定期清洁口腔，每日2次，防止口腔感染。

（三）语言沟通障碍护理

沟通方式：使用图片、文字卡片、交流板等辅助工具，与患者进行简单沟通，如“吃饭”“喝水”“翻身”等。

语言训练：每日进行语言训练，从单音节词（如“啊”“哦”）开始，逐渐过渡到双音节词、