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腰椎间盘突出症术后护理查房记录

一、查房基本信息

时间：2025年12月28日10:00

地点：骨科病房3床

查房主持人：张护士长

参加人员：李主管护师、王责任护士、实习护士小陈、值班医生刘医生

患者信息：

姓名：王某

性别：男

年龄：48岁

床号：3床

住院号：2025012345

诊断：腰椎间盘突出症（L4/5节段）

手术日期：2025年12月25日

手术方式：经后路腰椎间盘髓核摘除+椎弓根螺钉内固定术

二、患者病情汇报（责任护士王护士）

（一）术前情况

患者因“反复腰痛伴左下肢放射痛3年，加重1周”入院。入院时腰部活动受限，左下肢直腿抬高试验（+），VAS疼痛评分8分。腰椎MRI提示L4/5椎间盘向左后方突出，压迫左侧神经根。术前完善各项检查，无手术禁忌证，于12月25日在全麻下行手术治疗。

（二）术后情况

生命体征：术后返回病房时神志清醒，生命体征平稳。今日（术后第3天）体温36.8℃，脉搏72次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg。

伤口情况：腰部切口敷料干燥，无渗血渗液，切口周围无红肿。引流管已于术后第2天拔除，拔除后伤口愈合良好。

疼痛管理：术后给予静脉镇痛泵，目前已停用，改为口服塞来昔布胶囊（200mg，bid）。患者主诉腰部伤口疼痛较前缓解，VAS评分3分，左下肢放射痛基本消失。

体位与活动：术后去枕平卧6小时，之后协助轴线翻身（每2小时1次）。术后第2天开始佩戴腰围下床活动，每次10-15分钟，每日2-3次。患者下床时无头晕、乏力等不适，但诉腰部有轻微酸胀感。

饮食与排便：术后6小时流质饮食，逐渐过渡到半流质、普食。患者食欲良好，已正常进食。术后第2天排便1次，大便成形，无便秘。

并发症观察：

无下肢感觉、运动障碍加重情况，双下肢肌力均为5级。

无尿潴留，留置导尿管于术后第1天拔除，目前自主排尿正常。

肺部听诊呼吸音清，无咳嗽、咳痰，预防肺部感染措施到位（如深呼吸训练、有效咳嗽）。

（三）护理问题及措施

护理问题

护理措施

效果评价

疼痛：与手术创伤有关

1.评估疼痛程度，遵医嘱用药；2.指导患者放松技巧（如深呼吸、听音乐）；3.保持舒适体位。

疼痛缓解，VAS评分3分

躯体活动障碍：与术后限制活动有关

1.协助轴线翻身，指导正确的起床、下床方法；2.佩戴腰围保护腰部；3.鼓励早期下床活动。

可佩戴腰围下床活动，无不适

知识缺乏：缺乏术后康复知识

1.讲解术后体位、活动、饮食等注意事项；2.示范功能锻炼方法（如直腿抬高、腰背肌锻炼）。

患者基本掌握康复要点

潜在并发症：伤口感染、深静脉血栓等

1.保持伤口敷料清洁干燥；2.指导踝泵运动、股四头肌收缩训练；3.观察下肢肿胀情况。

无并发症发生

三、护理查体（张护士长）

一般情况：患者神志清楚，精神状态良好，对答切题。

伤口检查：腰部正中切口长约8cm，敷料完整，无渗血渗液，局部皮肤温度正常，无压痛、反跳痛。

下肢检查：双下肢无肿胀，足背动脉搏动正常。左下肢直腿抬高试验（-），双下肢感觉、运动功能正常（肌力5级）。

体位与活动：协助患者轴线翻身，动作规范；指导患者佩戴腰围下床，起床时先侧身，用手臂支撑身体坐起，再缓慢站起，过程顺利，无不适。

四、讨论与指导（张护士长）

（一）当前护理重点

康复锻炼指导：

直腿抬高训练：术后第2天开始，每次抬高30°-45°，保持5-10秒，每组10-15次，每日3组。目的是预防神经根粘连。

腰背肌锻炼：术后1周开始，先进行“五点支撑法”（仰卧位，以头、双肘、双足为支撑点，抬起臀部），每组10次，每日2组。逐渐过渡到“三点支撑法”“小燕飞”等。强调动作缓慢，避免过度用力。

下肢功能锻炼：继续踝泵运动（踝关节背伸、跖屈，每个动作保持5秒，每组20次，每日4组）、股四头肌收缩训练（绷紧大腿肌肉，保持10秒，每组15次，每日3组），预防深静脉血栓和肌肉萎缩。

腰围佩戴注意事项：腰围需佩戴3个月，起床活动时佩戴，卧床休息时取下。选择合适尺寸的腰围，松紧度以能放入1-2指为宜，避免过紧影响呼吸或过松失去支撑作用。

日常生活指导：

避免弯腰、久坐、久站，拾物时采用屈膝下蹲姿势，避免腰部弯曲。

睡眠时选择硬板床，仰卧时可在腰部垫薄枕，侧卧时在两腿之间夹软枕，保持脊柱生理曲度。

饮食上多摄入富含蛋白质、维生素的食物（如瘦肉、鸡蛋、新鲜蔬果），保持大便通畅，避免便秘时腹压增高影响腰部恢复。

疼痛管理：告知患者术后伤口轻微疼痛或酸胀感属于正常现象，如疼痛加重或出现下肢放射痛，需及时告知医护人员。继续遵医嘱服用止痛药，不可自行增减剂量。

（二）潜在风险与预防

神经根粘连：强调直腿抬高训练的重要性，督促患者坚持锻炼，避免因怕痛而减少活动。

腰部肌肉萎缩：指导患者循序渐进进行腰背肌锻炼，避免过早进行高强度运动，同时避免长期