胆囊感染护理个案.docVIP

胆囊感染合并糖尿病患者个案护理报告

一、患者基本信息

姓名：张XX

性别：女

年龄：62岁

住院号：20250415003

入院时间：2025年4月15日

出院时间：2025年4月28日

诊断：急性胆囊炎伴胆囊结石、2型糖尿病（血糖控制不佳）、高血压病2级（极高危）

患者因“反复右上腹疼痛1周，加重伴发热2天”入院。既往有10年糖尿病史，长期口服二甲双胍（0.5gtid），未规律监测血糖；高血压病史8年，服用硝苯地平控释片（30mgqd），血压控制在140-150/90-100mmHg。无药物过敏史，无手术史。

二、病情概述

（一）主诉与现病史

患者1周前无明显诱因出现右上腹持续性隐痛，向右肩背部放射，伴恶心、食欲减退，未予重视。2天前疼痛加剧，呈绞痛样，体温升至38.8℃，伴寒战、呕吐胃内容物2次，无呕血及黑便。急诊查血常规：白细胞计数15.6×10?/L，中性粒细胞百分比89%；血糖16.8mmol/L；腹部超声提示“胆囊增大，壁增厚毛糙，腔内可见多个强回声光团，最大直径约1.2cm，伴声影，胆总管无扩张”。以“急性胆囊炎伴胆囊结石”收入肝胆外科。

（二）治疗经过

入院后予禁食水、胃肠减压，静脉输注头孢哌酮舒巴坦（3gq8h）抗感染，奥硝唑（0.5gbid）抗厌氧菌，胰岛素泵持续皮下输注（基础率0.8-1.2U/h，餐前大剂量根据血糖调整）控制血糖，同时予补液、营养支持及对症止痛治疗。入院第3天，患者体温降至正常，腹痛缓解，复查血常规白细胞计数9.2×10?/L，血糖波动于7.2-10.5mmol/L。入院第5天，在全麻下行腹腔镜胆囊切除术，手术过程顺利，术后安返病房。术后继续予抗感染、降糖、补液及伤口护理，术后第7天拆线，伤口愈合良好，术后第13天康复出院。

三、护理评估

（一）生理评估

生命体征：入院时体温38.8℃，脉搏102次/分，呼吸22次/分，血压152/98mmHg，血氧饱和度96%（未吸氧）；术后第1天体温37.8℃，脉搏88次/分，呼吸18次/分，血压136/84mmHg。

疼痛评估：入院时采用数字评分法（NRS）评分为8分，疼痛性质为绞痛，位于右上腹，向右肩背部放射；术后第1天伤口疼痛NRS评分为4分，咳嗽时加重。

营养与代谢：身高158cm，体重65kg，BMI26.0kg/m2（超重）。入院时血清白蛋白32g/L（偏低），血红蛋白115g/L（正常下限）。患者因疼痛及糖尿病史，食欲差，近期体重下降约2kg。

皮肤与伤口：全身皮肤黏膜无黄染，腹部皮肤完整，无破损。术后伤口位于脐部及右肋下，共3处，长约0.5-1cm，敷料干燥，无渗血渗液。

血糖控制：入院时空腹血糖16.8mmol/L，餐后2小时血糖22.5mmol/L（随机）；术后空腹血糖波动于6.5-8.2mmol/L，餐后2小时血糖8.0-10.5mmol/L。

（二）心理与社会评估

患者因突发疾病及对手术的恐惧，表现出焦虑情绪，担心术后恢复及血糖控制问题。家属对患者关心照顾，但对糖尿病饮食及胆囊术后护理知识缺乏了解。患者退休前为教师，家庭经济状况良好，医疗费用有医保报销。

（三）辅助检查评估

检查项目

入院时结果

术后第3天结果

参考值

白细胞计数

15.6×10?/L

7.8×10?/L

4-10×10?/L

中性粒细胞百分比

89%

65%

50-70%

血清白蛋白

32g/L

34g/L

35-50g/L

空腹血糖

16.8mmol/L

7.2mmol/L

3.9-6.1mmol/L

腹部超声

胆囊增大伴结石

胆囊已切除

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四、护理问题

根据评估结果，确定以下主要护理问题：

疼痛：与胆囊炎症刺激、手术创伤有关。

体温过高：与胆囊感染引起的全身炎症反应有关。

血糖过高：与糖尿病病情加重、感染应激有关。

营养失调：低于机体需要量，与食欲减退、消化吸收障碍有关。

焦虑：与对疾病预后及手术的担忧有关。

知识缺乏：缺乏胆囊术后护理及糖尿病饮食管理知识。

潜在并发症：出血、胆瘘、肺部感染、深静脉血栓形成。

五、护理措施

（一）疼痛护理

体位护理：指导患者卧床休息，取半卧位或右侧卧位，减轻胆囊张力，缓解疼痛。避免左侧卧位，防止胆囊受压。

药物止痛：遵医嘱予盐酸哌替啶50mg肌内注射（必要时），用药后30分钟评估疼痛缓解情况。术后予静脉自控镇痛泵（PCIA），设置背景剂量2ml/h，单次按压剂量0.5ml，锁定时间15分钟，告知患者及家属正确使用方法。

非药物干预：采用分散注意力法，如听音乐、聊天等；局部热敷右上腹（非手术期），每次15-20分钟，注意避免烫伤。术后协助患者翻身、咳嗽时，用手按压伤口，减轻牵拉痛。

（二）体温过高护理

降温措施：体温超过38.5℃时，予温水擦浴（重点擦拭颈部、腋窝、腹股沟等大血管处），或遵医嘱予布洛芬混悬液10