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咽喉成形手术后护理查房

一、病例介绍

患者基本信息

患者男性，45岁，因“进行性声音嘶哑伴吞咽困难1年”入院。入院诊断为喉癌（声门型，T2N0M0），于2025年12月20日在全麻下行喉部分切除术+咽喉成形术，术后转入耳鼻喉科ICU监护，24小时后转回普通病房。

手术简要经过

术中切除右侧声带及部分喉室，采用胸大肌肌皮瓣修复咽喉缺损，留置经鼻胃管、颈部引流管及气管切开套管。手术时长约3小时，出血约150ml，麻醉苏醒顺利。

目前病情

术后第5天，生命体征平稳（体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg）。神志清楚，精神状态良好。颈部切口敷料干燥，引流管已拔除。气管切开套管通畅，无明显痰液堵塞。经鼻胃管进食流质饮食，无呛咳、反流。伤口疼痛评分（NRS）2分，可耐受。

二、护理评估

（一）生理功能评估

气道管理

气管切开套管固定良好，系带松紧度以能伸入一指为宜。

气道湿化充分，每2小时气道内滴入生理盐水2ml，痰液稀薄易吸出，每日吸痰次数约5次，无呼吸困难、发绀等缺氧表现。

肺部听诊：双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。

伤口与引流

颈部切口：缝线在位，无红肿、渗液，周围皮肤温度正常。

胸大肌肌皮瓣：皮瓣颜色红润，毛细血管充盈时间2秒，无苍白、紫绀或肿胀。

引流情况：术后48小时引流液量逐渐减少，颜色由暗红转为淡红，总量约150ml，符合拔管指征。

营养与代谢

经鼻胃管给予肠内营养制剂（如瑞素）500ml/日，分4次输注，速度50ml/h，无腹胀、腹泻。

每日监测血糖（空腹5.6mmol/L，餐后2小时7.2mmol/L）、电解质（血钾4.2mmol/L，血钠138mmol/L）均在正常范围。

体重较术前下降1kg，考虑为术后应激及饮食限制所致。

疼痛管理

疼痛部位：颈部切口及胸大肌取皮区。

疼痛性质：持续性钝痛，活动时加重。

缓解措施：遵医嘱口服布洛芬缓释胶囊（0.3g，每日2次），疼痛评分维持在2-3分。

（二）心理社会评估

患者对疾病预后存在一定担忧，担心术后声音恢复及吞咽功能影响生活质量。

家属支持良好，配偶每日陪护，能积极配合护理操作。

患者主动参与康复训练，如发音练习、吞咽训练，依从性较高。

（三）并发症风险评估

并发症类型

风险因素

预防措施

气道梗阻

痰液堵塞、套管移位

加强气道湿化，定时吸痰，妥善固定套管

伤口感染

手术创伤、免疫力下降

严格无菌操作，保持切口清洁干燥

皮瓣坏死

血管蒂受压、血液循环障碍

避免颈部过度活动，观察皮瓣血运

吞咽障碍

咽喉部神经损伤、肌肉功能减退

早期吞咽训练，调整进食体位

三、护理问题与护理措施

（一）主要护理问题

有窒息的风险：与气管切开套管堵塞、痰液黏稠有关。

有感染的风险：与手术切口、气管切开暴露有关。

吞咽功能障碍：与咽喉部结构改变、神经损伤有关。

焦虑：与担心疾病预后、生活质量下降有关。

（二）护理措施

1.气道管理

保持气道通畅：

每2小时翻身、叩背，指导患者有效咳嗽（用手按压颈部伤口，减少疼痛）。

按需吸痰，吸痰前给予高浓度氧气吸入，吸痰时间15秒，动作轻柔，避免损伤气道黏膜。

气道湿化：

使用恒温湿化器（温度32-35℃，湿度100%），避免气道干燥。

每日更换湿化器蒸馏水，保持无菌。

套管护理：

每日更换气管切开敷料2次，观察切口有无红肿、渗液。

每周更换气管切开套管1次，操作时严格无菌，防止感染。

2.伤口与感染预防

切口护理：

观察切口敷料情况，如有渗液及时更换。

遵医嘱使用抗生素（头孢呋辛钠1.5g，静脉滴注，每日2次），预防感染。

手卫生：

护理操作前后严格洗手，接触患者伤口、气管切开部位时戴无菌手套。

环境管理：

病房每日通风2次，每次30分钟，空气消毒机每日消毒1次。

3.吞咽功能训练

早期干预：

术后第3天开始进行吞咽功能评估（洼田饮水试验），患者评分为1级（可顺利吞咽50ml温水）。

指导患者进行口腔肌肉运动训练：如鼓腮、伸舌、吞咽动作练习，每日3次，每次10分钟。

进食管理：

经鼻胃管进食时，抬高床头30-45°，防止反流。

逐渐过渡饮食：术后1周尝试经口进食糊状食物（如米糊、藕粉），观察有无呛咳，如无不适可逐渐增加食物稠度。

4.心理护理

沟通支持：

每日与患者沟通，倾听其担忧，解释疾病恢复过程，增强信心。

鼓励患者使用写字板、手势等方式表达需求，减少因声音嘶哑导致的交流障碍。

家庭支持：

指导家属多陪伴、鼓励患者，参与康复训练，共同制定康复计划。

5.疼痛管理

药物干预：

遵医嘱按时给予止痛药，观察药物疗效及不良反应（如胃肠道不适）。

非药物干预：

指导患者采用放松技巧，如深呼吸、听音乐，转移注意力。

避免颈部过度活动，必要时使用颈托固定。

三、护理问题与护理措施

（一）主要护理问题

有窒息的风险：与气管切开套