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腰椎术后出院护理查房记录

一、查房开头

时间：2025年12月21日15:00

地点：骨科病房3床

主持人：张护士长

参加人员：李主管护师、王责任护士、实习护士小赵

患者：陈某某，女，65岁，住院号：2025061803

诊断：腰椎间盘突出症（L4/5），腰椎后路椎间融合内固定术后14天

主持人（张护士长）：各位，今天我们针对3床陈某某患者进行腰椎术后出院护理查房。该患者术后恢复良好，明日即将出院，本次查房重点在于评估患者出院前的康复状态，梳理现存护理问题，强化出院指导，确保患者安全过渡至家庭康复阶段。下面请责任护士汇报患者病情。

二、患者病情概述

（一）基本信息

一般资料：患者女性，65岁，退休教师，身高162cm，体重68kg，无吸烟饮酒史，既往有高血压病史5年，规律服用硝苯地平缓释片控制血压，血压控制稳定（130-140/80-90mmHg）。

主诉：反复腰痛伴左下肢放射痛3年，加重1个月。

现病史：患者3年前无明显诱因出现腰痛，伴左下肢麻木、放射痛，休息后可缓解，未系统治疗。1个月前症状加重，行走困难，夜间痛醒，保守治疗无效后入院。入院后完善腰椎MRI提示L4/5椎间盘突出，压迫左侧神经根。

手术情况：于2025年12月7日在全麻下行腰椎后路椎间融合内固定术，手术时长120分钟，术中出血约200ml，未输血。术后予心电监护、吸氧、预防感染、脱水消肿、营养神经等治疗。

术后恢复：术后第1天可佩戴腰围床上翻身，第3天床边坐起，第5天佩戴腰围下地行走，术后10天伤口拆线，愈合良好（甲级愈合）。目前患者生命体征平稳，体温36.5℃，血压135/85mmHg，心率78次/分，呼吸18次/分。

（二）术前术后对比

项目

术前

术后

疼痛评分

VAS评分8分（静息痛5分，活动痛8分）

VAS评分2分（静息痛0分，活动痛2分）

下肢感觉

左小腿外侧麻木，足背伸肌力4级

麻木感明显减轻，足背伸肌力5级

活动能力

行走需扶拐，步行距离50米

佩戴腰围可独立行走，步行距离200米

生活自理

部分依赖（如厕、穿衣需协助）

基本自理（可独立完成洗漱、进食）

三、护理评估

（一）生理功能评估

疼痛评估：采用**视觉模拟评分法（VAS）**评估，患者静息时无疼痛，翻身、行走时VAS评分2分，疼痛部位为手术切口周围，性质为轻微酸胀感，可耐受，无需药物干预。

神经功能评估：双下肢感觉对称，左下肢麻木感较术前明显减轻，足背伸、跖屈肌力5级，膝腱反射、跟腱反射对称存在，病理征未引出。

活动能力评估：

翻身：可独立完成轴线翻身，动作规范，无不适。

坐起：可自行从卧位坐起，无头晕、乏力等体位性低血压表现。

行走：佩戴腰围可独立行走，步态平稳，步距约30cm，可连续行走200米后稍感疲劳，休息后缓解。

伤口及引流情况：手术切口位于腰背部正中，长约8cm，已拆线，切口无红肿、渗液，局部皮肤温度正常。术后留置引流管24小时，引流量约150ml，拔除后未出现皮下积液。

并发症预防：

深静脉血栓（DVT）：双下肢无肿胀，Homans征阴性，术后遵医嘱使用低分子肝素钙7天，已停药，目前无DVT迹象。

压疮：皮肤完整，无发红、破损，Braden评分22分（无压疮风险）。

肺部感染：呼吸平稳，双肺呼吸音清，无咳嗽、咳痰，术后每日协助拍背、鼓励深呼吸，未发生肺部感染。

（二）心理及社会评估

心理状态：患者情绪稳定，对手术效果满意，对出院后康复有一定信心，但担心回家后康复锻炼不当影响恢复，存在轻度焦虑。

家庭支持：患者与老伴同住，子女每周可回家探望1-2次，老伴可协助患者进行日常护理及康复锻炼，家庭支持系统良好。

认知水平：患者文化程度较高，能理解并配合护理指导，已掌握部分康复锻炼方法，但对出院后注意事项的细节仍需强化。

（三）日常生活能力评估（ADL）

采用Barthel指数评估，患者得分95分（满分100分），具体如下：

进食：10分（独立完成）

洗澡：5分（需协助洗背部）

修饰：10分（独立完成）

穿衣：10分（独立完成，需协助系腰围）

控制大便：10分（正常）

控制小便：10分（正常）

如厕：10分（独立完成）

床椅转移：15分（独立完成）

行走：15分（独立行走）

上下楼梯：10分（需扶扶手，可独立完成）

四、护理问题与措施

（一）现存护理问题

知识缺乏：与对出院后康复锻炼方法、注意事项了解不足有关。

焦虑：与担心出院后康复效果有关。

潜在并发症：内固定松动、切口感染、腰背肌萎缩。

（二）护理措施

1.知识缺乏的护理措施

康复锻炼指导：

腰背肌功能锻炼：

五点支撑法：患者仰卧位，双腿屈膝，以双足、双肘和头部为支撑点，抬起臀部，使身体呈拱桥状，保持5-10秒，重复10-15次，每日2-3组。

三点支撑法：（术后2周开始）患者仰卧位，双腿屈膝，以双足和头部为支撑点，抬起