疲乏的护理诊断与个案.docVIP

慢性心力衰竭合并慢性肾脏病患者疲乏症状的个案护理

一、病例介绍

患者，男性，68岁，因“反复胸闷、气促5年，加重伴乏力1月”入院。患者5年前诊断为慢性心力衰竭（射血分数降低型，HFrEF），长期规律服用“沙库巴曲缬沙坦钠片、琥珀酸美托洛尔缓释片、螺内酯片”等药物治疗。1月前患者自觉活动耐力明显下降，轻微活动（如洗漱、进食）后即感极度疲乏，伴双下肢水肿、夜间阵发性呼吸困难，遂就诊于我院。入院查体：体温36.5℃，脉搏92次/分，呼吸22次/分，血压130/80mmHg，体重65kg，身高170cm，BMI22.5kg/m2。心界向左扩大，心率92次/分，律齐，心尖部可闻及2/6级收缩期杂音。双肺底可闻及少许湿啰音。双下肢中度凹陷性水肿。实验室检查：血肌酐186μmol/L，估算肾小球滤过率（eGFR）35ml/min/1.73m2，BNP1250pg/ml，血红蛋白92g/L，血清白蛋白32g/L。心脏超声提示：左心室舒张末期内径65mm，左心室射血分数（LVEF）32%，左心室壁增厚，二尖瓣中度反流。入院诊断：1.慢性心力衰竭（HFrEF，NYHA心功能Ⅲ级）；2.慢性肾脏病3期（CKD3期）；3.肾性贫血；4.低蛋白血症。

二、护理评估

（一）疲乏症状评估

采用Piper疲乏修订量表（RPFS）对患者疲乏症状进行评估，量表包括行为/严重程度、情感、感觉、认知/情绪4个维度，共22个条目，每个条目采用0~10分评分法，总分0~10分，得分越高表示疲乏越严重。患者评估得分为8.2分，其中行为/严重程度维度得分最高（8.5分），表现为日常活动能力显著下降，甚至无法独立完成进食、洗漱等基本生活活动；情感维度得分8.0分，患者因疲乏感明显而出现焦虑、抑郁情绪，对治疗缺乏信心；感觉维度得分7.8分，患者自觉全身肌肉酸痛、沉重，四肢无力；认知/情绪维度得分7.5分，患者注意力不集中，记忆力下降，思维迟缓。

（二）生理功能评估

心血管功能：患者心功能Ⅲ级，活动耐力差，轻微活动后即出现胸闷、气促、疲乏症状。动态心电图提示偶发室性早搏，无明显心肌缺血表现。

肾功能：患者CKD3期，eGFR35ml/min/1.73m2，存在肾性贫血（血红蛋白92g/L）和低蛋白血症（血清白蛋白32g/L），双下肢中度水肿。

营养状况：患者近1月来食欲下降，进食量减少约1/3，体重较前下降2kg。血清白蛋白、前白蛋白水平降低，提示存在营养不良风险。

睡眠质量：患者因夜间阵发性呼吸困难、尿频（夜尿3~4次）等因素影响睡眠，睡眠质量差，入睡困难，易醒，每晚睡眠时间约4~5小时。

（三）心理社会评估

患者为退休工人，经济状况一般，子女均在外地工作，日常生活主要由老伴照顾。患者因病情反复、疲乏症状明显而感到焦虑、抑郁，担心给家人带来负担，对治疗和预后缺乏信心。

三、护理诊断

根据患者的评估结果，确定以下护理诊断：

疲乏：与心功能不全导致组织灌注不足、贫血、营养不良、睡眠障碍等因素有关。

活动无耐力：与心功能不全、疲乏有关。

焦虑：与病情反复、担心预后有关。

营养失调：低于机体需要量：与食欲下降、消化吸收功能障碍、蛋白质丢失有关。

睡眠形态紊乱：与呼吸困难、尿频、焦虑有关。

体液过多：与心功能不全导致水钠潴留、肾功能减退有关。

四、护理目标

患者疲乏症状减轻，RPFS评分降至5分以下。

患者活动耐力逐渐提高，能够独立完成日常生活活动，如洗漱、进食、穿衣等。

患者焦虑情绪缓解，能够积极配合治疗和护理。

患者营养状况改善，血清白蛋白水平升至35g/L以上，体重稳定或略有增加。

患者睡眠质量提高，每晚睡眠时间达到6~7小时，睡眠中断次数减少。

患者体液平衡，双下肢水肿消退，体重稳定。

五、护理措施

（一）疲乏护理

休息与活动指导

指导患者合理安排休息与活动时间，避免过度劳累。急性期卧床休息，减少心肌耗氧量；病情稳定后逐渐增加活动量，以不引起疲乏、呼吸困难为宜。

协助患者进行日常生活活动，如洗漱、进食、穿衣等，避免患者过度用力。

鼓励患者进行床上主动或被动运动，如踝泵运动、股四头肌收缩运动等，促进血液循环，预防深静脉血栓形成。

氧疗护理

根据患者的病情和血氧饱和度情况，给予鼻导管或面罩吸氧，氧流量2~4L/min，以改善组织缺氧，减轻疲乏症状。

贫血纠正

遵医嘱给予促红细胞生成素（EPO）皮下注射，每周3次，并补充铁剂、叶酸、维生素B12等造血原料，纠正肾性贫血。定期监测血常规，观察血红蛋白水平变化。

营养支持

给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，如瘦肉、鱼类、蛋类、奶制品、新鲜蔬菜和水果等。根据患者的肾功能情况，适当限制蛋白质和磷的摄入，蛋白质摄入量为0.8~1.0g/kg/d，以优质蛋白为主。

鼓励患者少食多餐，避免暴饮暴食。对于食欲下降的患者，可给