肠镜下息肉摘除术后护理个案.docVIP

肠镜下结肠息肉摘除术后护理个案

一、病例资料

患者基本信息：

姓名：张XX

性别：女

年龄：58岁

职业：退休教师

主诉：反复腹痛、腹泻2年，加重伴便血1周。

现病史：患者2年前无明显诱因出现腹痛、腹泻，每日排便3-4次，为黄色稀便，偶有黏液，无脓血，未予重视。1周前症状加重，排便次数增至每日5-6次，伴暗红色血便，量约50ml/日，无发热、呕吐。遂至我院消化内科就诊，行肠镜检查示：距肛门约15cm处可见一约1.5cm×1.2cm带蒂息肉，表面充血、糜烂，病理提示绒毛状腺瘤伴低级别上皮内瘤变。

既往史：高血压病史10年，规律服用硝苯地平缓释片，血压控制良好；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。

个人史：无吸烟、饮酒史，饮食规律，喜食辛辣刺激性食物。

家族史：父亲患结肠癌，母亲患高血压。

术前检查：

血常规：血红蛋白120g/L，白细胞6.5×10?/L，血小板200×10?/L。

凝血功能：凝血酶原时间12.5s，活化部分凝血活酶时间35s，纤维蛋白原2.5g/L。

肝肾功能：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，肌酐75μmol/L，尿素氮5.0mmol/L。

心电图：窦性心律，大致正常心电图。

胸片：双肺纹理增多，未见明显异常。

手术情况：

手术时间：2023年10月15日10:00-10:30

手术方式：电子肠镜下结肠息肉高频电凝电切术

术中所见：距肛门约15cm处可见一约1.5cm×1.2cm带蒂息肉，表面充血、糜烂，予圈套器套扎息肉根部，高频电凝电切切除，创面予止血夹夹闭止血，术中出血约5ml，手术顺利。

术后诊断：结肠息肉（绒毛状腺瘤伴低级别上皮内瘤变）

二、护理评估

（一）生理评估

生命体征：术后返回病房时，体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg。

意识状态：神志清楚，精神尚可，能正确回答问题。

腹部情况：腹部平坦，无腹胀、腹痛，肠鸣音正常，约4次/分。

排便情况：术后未排便，无便血。

疼痛评估：采用数字评分法（NRS）评估疼痛，患者诉腹部轻微胀痛，评分为2分。

（二）心理社会评估

患者因担心息肉癌变及术后恢复，存在焦虑情绪，对疾病相关知识缺乏了解，希望得到详细的术后护理指导。家属对患者病情较为关心，能积极配合治疗。

三、护理问题

焦虑：与担心疾病预后及术后恢复有关。

疼痛：与手术创伤有关。

潜在并发症：出血、穿孔、感染。

知识缺乏：缺乏术后饮食、活动及自我护理等相关知识。

四、护理措施

（一）心理护理

建立信任关系：护士主动与患者沟通，耐心倾听其诉求，向患者及家属介绍手术的成功性及术后恢复情况，增强患者信心。

缓解焦虑情绪：向患者讲解疾病相关知识，包括息肉的性质、治疗方法及预后，让患者了解绒毛状腺瘤伴低级别上皮内瘤变属于癌前病变，但及时切除后预后良好，消除其顾虑。

鼓励家属支持：鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持，让患者感受到家庭的温暖。

（二）疼痛护理

评估疼痛程度：术后每2小时评估患者疼痛情况，采用NRS评分法记录疼痛分数。

缓解疼痛措施：

体位护理：指导患者取舒适体位，如半卧位，减轻腹部张力。

分散注意力：通过听音乐、看电视等方式分散患者注意力，缓解疼痛。

药物治疗：若患者疼痛评分≥4分，遵医嘱给予止痛药物，如布洛芬缓释胶囊0.3g口服，观察药物疗效及不良反应。

（三）并发症的预防与护理

出血的预防与护理：

密切观察病情：术后24小时内密切观察患者生命体征变化，尤其是血压、心率的变化，每30分钟测量1次，平稳后改为每2小时测量1次。观察患者有无面色苍白、头晕、心慌等出血症状，观察大便颜色、性状及量，若出现便血或柏油样便，及时报告医生。

饮食护理：术后禁食6小时，6小时后可进流质饮食，如米汤、藕粉等，避免进食辛辣、刺激性食物及粗纤维食物，以免刺激创面引起出血。术后24小时内避免剧烈活动，卧床休息，减少创面摩擦。

药物护理：遵医嘱给予止血药物，如氨甲环酸0.5g静脉滴注，观察药物疗效。

穿孔的预防与护理：

观察腹部体征：术后密切观察患者腹部情况，有无腹痛、腹胀、腹肌紧张等穿孔症状，若出现剧烈腹痛、压痛、反跳痛等腹膜刺激征，及时报告医生。

饮食护理：术后避免进食产气食物，如牛奶、豆浆等，以免引起腹胀，增加腹压，导致穿孔。

活动指导：术后24小时内卧床休息，避免剧烈咳嗽、用力排便等增加腹压的动作，防止穿孔。

感染的预防与护理：

保持切口清洁：术后观察切口有无渗血、渗液，保持切口敷料清洁干燥，若敷料浸湿及时更换。

口腔护理：术后患者禁食期间，每日给予口腔护理2次，保持口腔清洁，预防口腔感染。

抗生素应用：遵医嘱给予抗生素预防感染，如头孢呋辛钠1.5g静脉滴注，每日2次，观察药物疗效及不良反应。

（四）饮食护理

术后6小时：禁食，避免进食刺激创面。