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肺部鳞癌术后护理查房

一、患者基本信息

姓名：张XX

性别：男

年龄：62岁

床号：胸外科3床

住院号：2025XXXX

入院日期：2025年12月10日

手术日期：2025年12月15日

手术名称：胸腔镜下右肺上叶切除术+纵隔淋巴结清扫术

诊断：右肺上叶鳞癌（cT2aN1M0，IIB期）

二、病情介绍

（一）术前情况

患者因“咳嗽伴痰中带血1月余”入院。1月前无明显诱因出现刺激性干咳，偶有痰中带血丝，无胸痛、气促、发热等症状。胸部CT提示：右肺上叶占位性病变（大小约3.5cm×2.8cm），纵隔多发淋巴结肿大。支气管镜活检病理示：（右肺上叶）鳞状细胞癌。完善全身PET-CT未见远处转移。术前肺功能检查：FEV12.1L，FEV1/FVC75%，提示肺功能轻度受损。患者既往有高血压病史10年，规律服用硝苯地平控释片，血压控制在130/80mmHg左右；吸烟史40年，每日20支，已戒烟1月。

（二）术后情况

患者于2025年12月15日在全麻下行胸腔镜手术，术中出血约150ml，未输血。术后安返病房，带入右侧胸腔闭式引流管1根（接水封瓶，水柱波动约3-5cm，引流出淡红色血性液体）、尿管1根（通畅，尿液清亮）。术后第1天，患者神志清楚，精神尚可，诉切口疼痛（NRS评分4分），偶有咳嗽，痰少，可自行咳出。生命体征：T37.8℃，P92次/分，R22次/分，BP135/85mmHg，SpO?96%（鼻导管吸氧3L/min）。查体：右侧胸壁敷料干燥，切口无渗血；双肺呼吸音粗，右肺呼吸音较左肺减弱，未闻及明显干湿啰音；腹软，无压痛，肠鸣音正常。实验室检查：血常规示WBC11.2×10?/L，NEUT%85%，Hb120g/L；血生化示肝肾功能、电解质正常。

三、护理评估

（一）生理评估

疼痛：切口疼痛NRS评分4分，咳嗽时加重，影响睡眠及活动。

呼吸功能：呼吸频率22次/分，SpO?96%（吸氧状态下），偶有咳嗽，痰液黏稠，不易咳出。

循环功能：血压稳定，心率稍快，胸腔引流液量约80ml/24h（术后第1天），颜色淡红。

体温：低热（37.8℃），考虑术后吸收热。

管道情况：胸腔闭式引流管通畅，水柱波动正常；尿管通畅，尿液清亮。

营养状况：患者食欲差，进食量少，BMI21kg/m2（正常范围）。

（二）心理-社会评估

患者对疾病预后存在担忧，担心术后恢复及后续治疗（如化疗），情绪略显焦虑。家属支持良好，配偶及子女均在旁陪护。

（三）护理问题

疼痛：与手术切口及胸腔引流管刺激有关。

清理呼吸道无效：与术后疼痛、痰液黏稠、咳嗽无力有关。

气体交换受损：与肺组织切除、胸腔积液、肺不张风险有关。

焦虑：与担心疾病预后及治疗效果有关。

知识缺乏：缺乏术后康复及后续治疗的相关知识。

四、护理措施及效果评价

（一）疼痛管理

措施：

药物镇痛：遵医嘱予帕瑞昔布钠40mgivq12h，必要时加用盐酸哌替啶50mgim。

非药物镇痛：指导患者采取舒适体位（半卧位），避免剧烈咳嗽；使用腹带固定胸部，减轻切口张力；通过听音乐、聊天等方式分散注意力。

疼痛评估：每4小时评估疼痛程度，记录NRS评分变化。

效果评价：术后第2天，患者疼痛NRS评分降至2分，可耐受咳嗽及床上活动。

（二）呼吸道管理

措施：

体位引流：协助患者取半卧位或坐位，每2小时翻身拍背1次，促进痰液排出。

有效咳嗽训练：指导患者深吸气后屏气3秒，然后用力咳嗽，将痰液咳出；咳嗽时用双手按压切口，减轻疼痛。

雾化吸入：予生理盐水20ml+氨溴索30mg雾化吸入，每日2次，稀释痰液。

呼吸功能锻炼：指导患者进行腹式呼吸、缩唇呼吸训练，每日3次，每次10-15分钟；鼓励早期下床活动（术后第2天床边站立）。

效果评价：术后第2天，患者咳嗽有力，痰液易咳出，双肺呼吸音较前清晰，未闻及明显湿啰音，SpO?维持在98%（鼻导管吸氧2L/min）。

（三）胸腔闭式引流管护理

措施：

保持通畅：定时挤压引流管，防止血块堵塞；观察水柱波动情况（正常3-5cm），记录引流液的颜色、性质及量。

防止感染：严格无菌操作，每日更换引流瓶；保持引流口敷料干燥，如有渗液及时更换。

拔管指征：引流液量＜100ml/24h，颜色变淡，胸片提示肺复张良好，无漏气。

效果评价：术后第3天，胸腔引流液量约50ml/24h，颜色淡黄，水柱波动减弱。医生评估后予拔除胸腔闭式引流管，患者无胸闷、气促等不适。

（四）心理护理

措施：

沟通与支持：每日与患者及家属沟通，倾听其担忧，解释术后恢复过程及治疗方案，增强信心。

放松训练：指导患者进行深呼吸放松训练，缓解焦虑情绪。

效果评价：患者焦虑情绪减轻，能主动配合治疗及护理。

（五）健康教育

措施：

饮食指导：鼓励患者进食高蛋白、高热量、易消化食物，如鸡蛋、牛奶、鱼肉等，