口腔患者护理目标及个案.docVIP

口腔患者个案护理

一、患者基本情况

患者姓名：李某

性别：男

年龄：58岁

婚姻状况：已婚

文化程度：高中

职业：退休工人

入院时间：2025年10月15日

入院科室：口腔科

入院诊断：1.下颌骨鳞状细胞癌（T2N1M0，Ⅲ期）；2.2型糖尿病（病史10年，目前血糖控制不佳）；3.高血压病（病史8年）

主诉：右侧下颌牙龈溃烂伴疼痛3个月，加重1周。

现病史：患者3个月前无明显诱因出现右侧下颌牙龈溃疡，直径约0.5cm，伴轻微疼痛，自行涂抹“西瓜霜喷剂”无效。1周前溃疡扩大至1.5cm×2.0cm，疼痛加剧，影响进食及睡眠，遂至我院口腔科就诊。口腔检查见右侧下颌牙龈菜花样肿物，质地硬，触之易出血，边界不清，右侧颌下可触及一枚直径约1.2cm的肿大淋巴结，质硬、活动度差。病理活检提示“鳞状细胞癌”，胸部CT及腹部B超未见远处转移。

既往史：高血压病8年，规律服用“硝苯地平缓释片20mgqd”，血压控制在140-150/90-95mmHg；2型糖尿病10年，口服“二甲双胍缓释片0.5gbid”，未规律监测血糖，入院随机血糖12.8mmol/L。否认药物过敏史、手术史及输血史。

生活习惯：吸烟30年，每日20支；饮酒25年，每日饮白酒约100ml。饮食偏咸、喜食辛辣，近期因口腔疼痛，每日仅进食流质或半流质食物，每日饮水量约800ml。睡眠质量差，每日睡眠3-4小时。

二、护理评估

（一）生理评估

口腔局部评估

口腔黏膜：右侧下颌牙龈可见1.5cm×2.0cm菜花样肿物，表面破溃、渗血，覆盖黄色假膜；左侧口腔黏膜完整，无溃疡及出血点。

牙齿及牙龈：右侧下颌第1、2磨牙松动Ⅱ度，牙龈红肿；余牙无明显松动，牙龈无出血。

张口度：约2.5cm（正常成人张口度为3.7-4.5cm），张口受限Ⅰ度。

疼痛评分：采用数字疼痛评分法（NRS）评分为7分（中度疼痛，影响睡眠）。

全身状况评估

生命体征：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压145/92mmHg，体重62kg（近3个月体重下降5kg）。

营养状况：BMI21.3kg/m2（正常范围），但血清白蛋白32g/L（正常35-50g/L），提示轻度低蛋白血症；血红蛋白115g/L（正常120-160g/L），轻度贫血。

血糖控制：入院随机血糖12.8mmol/L，空腹血糖8.5mmol/L（正常3.9-6.1mmol/L），糖化血红蛋白（HbA1c）7.8%（正常＜6.5%），血糖控制不佳。

（二）心理-社会评估

心理状态：患者得知诊断后出现明显焦虑、恐惧，表现为情绪低落、沉默寡言，反复询问“癌症是不是治不好了”“手术会不会毁容”，对治疗缺乏信心。

社会支持：配偶及子女对患者关心度高，愿意全程陪护，但患者担心治疗费用过高增加家庭负担，存在心理压力。

认知水平：对口腔癌的病因、治疗及护理知识了解较少，对术后口腔功能恢复存在顾虑。

三、护理问题

根据护理评估，确定以下护理问题：

护理问题

相关因素

急性疼痛

口腔癌肿破溃、感染，肿瘤侵犯神经；手术创伤（术后潜在问题）

营养失调：低于机体需要量

口腔疼痛导致进食困难；肿瘤消耗；糖尿病导致代谢紊乱

焦虑/恐惧

对癌症预后的担忧；对手术及术后外观、功能改变的恐惧；经济负担压力

口腔黏膜受损

肿瘤破溃、感染；术后伤口愈合不良；放疗（后续治疗潜在问题）导致黏膜反应

血糖控制不佳

糖尿病病史；饮食不规律；疾病应激导致血糖升高

知识缺乏

缺乏口腔癌术前准备、术后护理及康复知识

四、护理目标

（一）近期目标（入院1-7天）

患者口腔疼痛评分降至≤3分，睡眠质量改善（每日睡眠≥6小时）。

患者血清白蛋白升至35g/L以上，血红蛋白升至120g/L以上，体重无进一步下降。

患者焦虑情绪缓解，能主动配合治疗及护理，对疾病认知度提高。

患者口腔黏膜无新破溃，原有溃疡渗血减少，假膜逐渐消退。

患者空腹血糖控制在6.1-7.8mmol/L，随机血糖＜10mmol/L。

（二）远期目标（术后1-3个月）

患者术后伤口愈合良好，无感染、出血等并发症。

患者掌握口腔清洁方法，口腔黏膜保持完整。

患者能逐步恢复经口进食，营养状况改善，血糖控制稳定。

患者适应术后外观及功能改变，心理状态平稳，回归正常生活。

五、护理措施

（一）疼痛护理

药物止痛

遵医嘱给予口服非甾体类抗炎药（如布洛芬缓释胶囊0.3gq12h），疼痛加剧时临时加用弱阿片类药物（如曲马多缓释片50mgq12h）。用药后30分钟评估疼痛评分，记录药物疗效及不良反应（如恶心、便秘）。

避免空腹服药，防止胃肠道刺激；同时给予乳果糖口服液10mlbid预防便秘。

非药物止痛

指导患者采用分散注意力法：如听轻音乐、看报纸、与家属聊天等，每次15-30分钟，每日3-4次。

局部冷敷：用冰袋（外包毛巾）敷