肺硬化大量腹水护理个案.docVIP

肺硬化合并大量腹水患者的个案护理报告

一、病例资料

患者基本信息

患者男性，65岁，因“反复咳嗽、咳痰10年，腹胀伴双下肢水肿2个月”入院。既往有慢性阻塞性肺疾病（COPD）病史10年，长期吸烟史（40年，20支/日，已戒5年），无高血压、糖尿病病史。

入院查体

体温36.8℃，脉搏92次/分，呼吸24次/分，血压130/80mmHg。神志清楚，精神萎靡，端坐呼吸，口唇发绀。胸廓呈桶状，双肺叩诊过清音，双肺呼吸音减弱，可闻及散在湿啰音。腹部膨隆，腹围98cm，移动性浊音阳性，肝肋下未触及，脾肋下2cm，双下肢凹陷性水肿（++）。

辅助检查

胸部CT：双肺肺气肿改变，肺间质纤维化，肺动脉高压（估测肺动脉收缩压45mmHg）。

腹部B超：大量腹水（深度约12cm），肝实质回声增粗，脾大。

实验室检查：白蛋白28g/L，总胆红素25μmol/L，谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶52U/L，凝血酶原时间14.5秒，BNP（脑钠肽）1200pg/ml，血气分析：pH7.32，PaO?58mmHg，PaCO?65mmHg。

诊断

慢性阻塞性肺疾病急性加重期；

肺源性心脏病（失代偿期）；

肝硬化？（待排除，结合肺硬化导致的右心衰竭及门脉高压）；

大量腹水；

低蛋白血症；

Ⅱ型呼吸衰竭。

二、护理评估

（一）生理功能评估

呼吸功能

患者存在明显的呼吸困难，端坐呼吸，口唇发绀，双肺湿啰音提示肺部感染，血气分析显示Ⅱ型呼吸衰竭，需持续低流量吸氧（2L/min）。

循环功能

肺动脉高压导致右心衰竭，表现为腹胀、腹水、双下肢水肿，BNP升高提示心功能不全。

营养状况

白蛋白28g/L（正常35-55g/L），存在低蛋白血症，与长期慢性疾病消耗、摄入不足及肝功能受损有关。

消化系统

大量腹水导致腹胀明显，影响进食，患者自述食欲差，每日进食量约为正常的1/3。

（二）心理社会评估

患者因长期患病，反复住院，经济负担较重，存在焦虑、抑郁情绪，对治疗信心不足。家属对疾病认知程度较低，护理配合度有待提高。

三、护理问题与护理目标

（一）主要护理问题

气体交换受损：与肺间质纤维化、肺气肿、肺部感染有关。

体液过多：与右心衰竭、低蛋白血症导致的腹水、水肿有关。

营养失调：低于机体需要量：与食欲差、消化吸收障碍、慢性消耗有关。

焦虑：与病情重、预后差有关。

有皮肤完整性受损的危险：与消瘦、水肿、长期卧床有关。

知识缺乏：与对疾病认知不足、缺乏自我护理知识有关。

（二）护理目标

患者呼吸困难缓解，血气分析指标改善，PaO?维持在60mmHg以上，PaCO?降至50mmHg以下。

腹水、水肿减轻，腹围缩小，体重稳定或略有增加。

营养状况改善，白蛋白升至30g/L以上，进食量增加。

患者焦虑情绪减轻，能积极配合治疗。

皮肤完整，无压疮发生。

患者及家属掌握疾病相关知识和自我护理技能。

四、护理措施

（一）呼吸功能护理

氧疗护理

持续低流量吸氧（1-2L/min），避免高流量吸氧导致CO?潴留加重。

每日更换鼻导管，保持鼻腔清洁，观察氧疗效果，如发绀是否减轻、呼吸是否平稳。

保持呼吸道通畅

指导患者有效咳嗽、咳痰，协助翻身拍背（每2小时1次），必要时给予雾化吸入（生理盐水+氨溴索），每日2次。

遵医嘱使用支气管扩张剂（沙丁胺醇）和糖皮质激素（布地奈德），观察药物疗效及不良反应。

呼吸功能锻炼

指导患者进行缩唇呼吸和腹式呼吸：缩唇呼吸（用鼻吸气，用口呼气，呼气时口唇缩成口哨状，持续4-6秒，呼吸比为1:2）；腹式呼吸（一手放于腹部，一手放于胸部，吸气时腹部隆起，呼气时腹部凹陷，每日3次，每次10-15分钟）。

（二）体液管理护理

体位护理

抬高床头30°-45°，减轻呼吸困难；下肢抬高15°-20°，促进静脉回流，减轻水肿。

大量腹水患者可取半卧位，避免平卧位导致膈肌上抬，加重呼吸衰竭。

饮食护理

限制钠和水的摄入：钠摄入量每日不超过2g，水摄入量每日控制在1000ml以内（根据尿量调整）。

指导患者进食低盐、高蛋白、高维生素、易消化的食物，如鸡蛋、牛奶、鱼肉、新鲜蔬菜等，避免辛辣、油腻食物。

用药护理

遵医嘱使用利尿剂：呋塞米（20mg，每日1次）+螺内酯（40mg，每日2次），观察尿量、体重变化，记录24小时出入量。

静脉输注白蛋白（10g，每日1次），提高胶体渗透压，减少腹水生成，输注时注意速度（每分钟10-15滴），避免过快导致心衰加重。

抗生素治疗肺部感染：头孢哌酮舒巴坦（2g，每8小时1次），观察体温、咳嗽、咳痰情况，监测血常规变化。

腹水护理

每日测量腹围（晨起空腹，平脐水平绕腹一周）、体重，观察腹水和水肿的消长情况。

避免腹压增加的因素：如剧烈咳嗽、用力排便等，必要时使用缓泻剂（乳果糖）。

如患者腹胀明显，遵医嘱行腹腔穿刺放腹水，每次放液量不超过3000