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脑梗塞个案护理

一、患者基本情况

患者姓名：张XX

性别：男

年龄：68岁

入院日期：2025年10月15日

主诉：突发左侧肢体无力伴言语不清2小时。

既往史：高血压病史10年，规律服用硝苯地平缓释片；2型糖尿病病史5年，口服二甲双胍控制血糖；否认冠心病、房颤及脑血管疾病家族史。

入院查体：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压165/95mmHg。神志清楚，精神差，左侧鼻唇沟变浅，伸舌左偏，左侧肢体肌力2级（上肢可轻微抬离床面，下肢仅能平移），右侧肢体肌力5级，左侧巴氏征阳性。NIHSS评分12分（意识水平1分，凝视1分，面瘫2分，上肢运动2分，下肢运动2分，语言2分，构音障碍1分）。

辅助检查：头颅CT示右侧基底节区低密度影，提示急性脑梗塞；血常规、凝血功能正常；血糖8.2mmol/L，糖化血红蛋白7.1%；血脂：总胆固醇5.8mmol/L，甘油三酯2.1mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.6mmol/L。

诊断：1.急性缺血性脑卒中（右侧基底节区）；2.高血压病3级（很高危）；3.2型糖尿病。

治疗方案：①抗血小板聚集：阿司匹林肠溶片100mgqd+氯吡格雷75mgqd（双抗治疗21天）；②调脂稳定斑块：阿托伐他汀钙片20mgqn；③改善循环：丁苯酞氯化钠注射液100mlbidivgtt；④控制血压血糖：硝苯地平缓释片20mgbid，二甲双胍0.5gtid；⑤康复治疗：早期肢体功能训练、言语训练。

二、护理评估

（一）生理功能评估

神经系统功能：患者左侧肢体运动障碍，肌力2级，存在感觉减退；言语表达困难，呈不完全性运动性失语；吞咽功能正常，无饮水呛咳。

生命体征：入院时血压偏高（165/95mmHg），经药物调整后逐渐稳定在140-150/80-90mmHg；心率、呼吸、体温正常。

营养与代谢：患者糖尿病史5年，血糖控制不佳（入院时空腹血糖8.2mmol/L），需严格控制饮食；吞咽功能正常，可自主进食，但因肢体活动不便，进食速度较慢。

排泄功能：大小便正常，无尿潴留或便秘。

皮肤完整性：患者长期卧床（急性期），左侧肢体活动受限，存在压疮风险（Braden评分12分，属于高危）。

（二）心理社会评估

心理状态：患者因突发肢体瘫痪和言语障碍，出现焦虑、抑郁情绪，表现为情绪低落、不愿与人交流，对康复缺乏信心。

社会支持：患者配偶及子女陪伴在侧，家庭支持良好；患者退休前为教师，经济状况稳定，但对疾病预后存在担忧。

认知功能：患者神志清楚，定向力、记忆力正常，无认知障碍。

三、主要护理问题

躯体活动障碍：与右侧基底节区脑梗塞导致左侧肢体肌力下降有关。

语言沟通障碍：与脑梗塞损伤语言中枢有关。

焦虑/抑郁：与突发疾病、担心预后有关。

有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、左侧肢体活动受限有关。

知识缺乏：与缺乏脑梗塞康复、用药及预防复发知识有关。

血糖控制不佳：与饮食控制不当、药物依从性差有关。

四、护理措施

（一）针对躯体活动障碍的护理

体位护理：

急性期（发病48小时内）：保持良肢位摆放，预防关节挛缩和肌肉萎缩。左侧上肢：肩外展50°、内旋15°、屈肘40°，腕背伸30°，手指微屈；左侧下肢：髋外展10°-20°，膝微屈10°-15°，踝背伸90°，足尖向上。每2小时翻身1次，避免患侧卧位时间过长。

恢复期：协助患者进行床上翻身、坐起训练，逐渐过渡到床边站立、行走训练。使用辅助器具（如助行器）时，确保患者安全。

康复训练指导：

被动训练（发病后24-48小时开始）：每日2次，每次30分钟。按摩左侧肢体肌肉（从远心端到近心端），活动各关节（肩、肘、腕、髋、膝、踝），每个关节活动10-15次，注意动作轻柔，避免过度牵拉。

主动训练：患者肌力恢复至3级后，指导其进行主动运动，如床上抬腿、伸手取物、桥式运动（仰卧位，双腿屈曲，抬高臀部）等，逐渐增加训练强度和时间。

日常生活能力训练：指导患者使用健侧肢体完成进食、穿衣、洗漱等动作，如用右手持勺吃饭、扣纽扣，左侧肢体辅助配合。

安全护理：

床栏防护：床两侧安装床栏，防止患者坠床。

地面防滑：保持病房地面干燥，避免患者行走时滑倒。

辅助器具使用：患者下床活动时，需有人陪伴，并使用助行器或拐杖，确保步态稳定。

（二）针对语言沟通障碍的护理

沟通方式调整：

使用简单、清晰的语言与患者交流，语速缓慢，避免使用复杂句子。

借助手势、表情、图片或文字卡片（如“吃饭”“喝水”“睡觉”等）辅助沟通，让患者用点头、摇头或手指指示表达需求。

鼓励患者缓慢说话，不要急于纠正错误，给予足够的回应时间，增强其信心。

言语训练指导：

发音训练：从简单的元音（如“a”“o”“e”）和辅音（如“b”“p”“m”）开始，逐渐过渡到单字、词语（如“你好”“谢谢”）、短句（如“我要喝水