皮牵引术后护理查房.docVIP

股骨颈骨折患者皮牵引术后护理查房记录

一、患者基本情况

姓名：李XX

性别：女

年龄：78岁

床号：骨科3床

住院号：2025041503

诊断：右侧股骨颈骨折（GardenIII型）

入院时间：2025年4月15日

手术/操作时间：2025年4月16日（右侧下肢皮牵引术）

简要病史

患者于入院前1小时在家中不慎滑倒，右侧臀部着地，当即感右髋部剧烈疼痛，活动受限，无法站立及行走。急诊X线片示：右侧股骨颈骨折，断端移位明显。患者既往有高血压病史10年，规律服用硝苯地平控释片，血压控制尚可；否认糖尿病、冠心病等慢性病史。入院时生命体征平稳，神志清楚，右髋部肿胀、压痛明显，右下肢呈外旋畸形（约60°），短缩约2cm，末梢血运及感觉正常。

二、护理评估

（一）生理评估

生命体征：T36.8℃，P78次/分，R18次/分，BP135/85mmHg。

疼痛评估：采用NRS评分法，患者右髋部静息痛评分为3分，翻身或移动肢体时疼痛评分为6分，疼痛性质为刺痛，夜间影响睡眠。

牵引情况：右侧下肢持续皮牵引，牵引重量3kg，牵引带松紧适宜（能伸入1-2指），无明显松动或过紧；牵引方向与股骨纵轴一致，床尾抬高约15cm；患肢处于外展中立位（外展15-30°），足部无内旋或外旋；足跟部、内外踝等骨突处皮肤完整，无发红或压痕。

皮肤状况：全身皮肤完整，右侧髋部因骨折有轻度肿胀，无张力性水疱；骶尾部、肩胛部等受压部位皮肤颜色正常，无压疮迹象。

肢体功能：右下肢主动活动受限，被动活动时疼痛加剧；左下肢活动正常；双下肢末梢血运良好（足背动脉搏动有力，皮肤温度正常），感觉无异常。

饮食与营养：患者食欲欠佳，每日进食量约为平时的1/2，以流质或半流质为主；担心“骨头不长”而不敢进食高蛋白食物，存在营养知识误区。

排泄情况：入院后未排便，自诉有便意但因疼痛不敢用力；小便正常，每日尿量约1500ml。

（二）心理社会评估

患者因突发骨折导致生活不能自理，担心预后及治疗费用，情绪焦虑，夜间易醒；家属（女儿）陪伴左右，能提供生活照顾，但对牵引护理知识了解不足，存在过度保护或操作不当的风险。

三、护理问题及护理措施

（一）疼痛：与骨折断端刺激、牵引体位限制有关

护理措施：

体位管理：保持患肢外展中立位，避免内收、内旋或过度屈曲；翻身时采用轴式翻身法，动作轻柔，避免牵拉患肢；指导患者在移动肢体时用手支撑患肢，减少骨折端摩擦。

疼痛干预：

遵医嘱给予塞来昔布胶囊200mg口服，每日2次，观察药物疗效及不良反应（如胃肠道不适）。

采用非药物镇痛方法：指导患者进行深呼吸、听轻音乐等放松训练；使用冷敷（受伤72小时内）减轻局部肿胀，每次15-20分钟，每日3次；疼痛缓解时协助患者进行患肢肌肉等长收缩训练（如股四头肌收缩、踝关节背伸跖屈），促进血液循环，减轻疼痛。

疼痛观察：每4小时评估疼痛程度，记录疼痛性质、部位及缓解情况，及时调整护理措施。

（二）有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、牵引带压迫有关

护理措施：

牵引护理：每日检查牵引带边缘皮肤，用温水擦拭受压部位，保持皮肤清洁干燥；在牵引带与皮肤之间垫柔软的棉垫，避免直接压迫；若牵引带松动或过紧，及时调整，防止皮肤摩擦或缺血。

压疮预防：每2小时翻身1次，翻身时避免拖、拉、推等动作；使用气垫床减轻局部压力，在骶尾部、足跟部等骨突处放置减压垫；指导患者进行抬臀训练（双手支撑床面，抬起臀部），每日3-4次，每次5-10分钟。

皮肤观察：每班观察皮肤颜色、温度、有无发红或破损，尤其注意牵引带压迫部位及卧床受压部位，发现异常及时处理。

（三）便秘：与长期卧床、活动减少、饮食结构不合理有关

护理措施：

饮食指导：鼓励患者多饮水（每日1500-2000ml），多进食富含膳食纤维的食物（如芹菜、香蕉、燕麦）及润肠通便食物（如蜂蜜、芝麻）；指导患者适量摄入高蛋白食物（如鸡蛋、牛奶、鱼肉），促进骨折愈合，同时避免因过度节食导致便秘。

活动指导：指导患者进行腹部环形按摩（顺时针方向，每次10-15分钟，每日2-3次）；鼓励患者在床上进行上肢活动及下肢肌肉收缩训练，促进肠道蠕动。

排便管理：提供私密的排便环境，指导患者使用床上便器时抬高床头30-45°，模拟正常排便体位；遵医嘱给予乳果糖口服液15ml口服，每日1次，必要时使用开塞露塞肛，避免用力排便导致骨折移位。

（四）焦虑：与担心疾病预后、生活自理能力下降有关

护理措施：

心理支持：主动与患者沟通，耐心倾听其诉求，解释股骨颈骨折的治疗过程及预后（如皮牵引的目的是复位、固定，为后续手术或保守治疗创造条件），减轻其心理负担。

知识教育：向患者及家属讲解牵引护理的注意事项（如体位要求、牵引重量不可随意增减），示范正确的翻身、按摩方法，让家属参与护理过程，增强患者信心。

环境优化：保持病房安静、整洁