颅内压骤升的护理个案.docVIP

颅内压骤升合并脑疝先兆的个案护理报告

一、病例资料

（一）基本信息

患者男性，58岁，因“突发头痛伴右侧肢体无力6小时”于2025年8月15日急诊入院。既往有高血压病史10年，最高血压180/110mmHg，长期口服硝苯地平缓释片（20mgbid），血压控制不佳（日常波动于150-160/90-100mmHg）；否认糖尿病、冠心病病史，有30年吸烟史（20支/日）。

（二）入院评估

症状与体征：入院时患者神志嗜睡，呼之能应，回答含糊，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝；右侧肢体肌力2级，左侧肢体肌力5级；NIHSS评分12分（意识水平2分、意识内容1分、凝视1分、面瘫2分、右侧上肢肌力2分、右侧下肢肌力2分、感觉1分、构音障碍1分）；生命体征：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压175/105mmHg。

辅助检查：急诊头颅CT示“左侧基底节区脑出血，出血量约35ml，中线结构向右侧偏移约0.5cm”；血常规、凝血功能、肝肾功能基本正常。

诊断：①左侧基底节区脑出血；②高血压病3级（很高危）；③颅内压增高。

二、护理问题与护理目标

（一）主要护理问题

急性颅内压增高：与脑出血致脑组织水肿、血肿占位效应有关。

脑疝风险：与颅内压骤升未及时控制有关。

意识障碍：与脑组织缺血缺氧、颅内压增高有关。

躯体活动障碍：与右侧肢体肌力下降有关。

潜在并发症：肺部感染、压疮、深静脉血栓形成（DVT）。

（二）护理目标

患者颅内压维持在正常范围（成人颅内压70-200mmH?O），无颅内压骤升表现。

患者住院期间未发生脑疝。

患者意识状态逐渐改善，神志转清或嗜睡程度减轻。

患者右侧肢体肌力逐渐恢复，未发生肌肉萎缩、关节挛缩。

患者住院期间未发生肺部感染、压疮、DVT等并发症。

三、护理措施与实施过程

（一）颅内压监测与控制

体位管理：抬高床头30°，保持头部中立位，避免颈部扭曲或压迫（防止颈静脉回流受阻加重颅内压）；每2小时调整头部角度1次，避免长时间单一姿势导致不适。

生命体征与意识瞳孔监测：使用多功能监护仪持续监测血压、心率、呼吸、血氧饱和度，每15-30分钟观察意识状态（嗜睡/昏睡/昏迷）、瞳孔大小及对光反射1次，并记录于护理单。入院后2小时，患者突然出现嗜睡加重（呼之不应）、右侧瞳孔直径4mm（左侧3mm）、对光反射消失，血压骤升至190/115mmHg，脉搏65次/分，呼吸18次/分，考虑颅内压骤升合并脑疝先兆，立即启动应急处理。

应急处理（颅内压骤升时）：

立即通知医生，同时快速静脉滴注20%甘露醇250ml（30分钟内滴完），遵医嘱静脉推注呋塞米20mg。

给予高流量吸氧（6-8L/min），保持呼吸道通畅，清除口腔分泌物。

暂停翻身、吸痰等刺激性操作，避免加重颅内压。

密切观察瞳孔、意识变化：用药30分钟后，患者右侧瞳孔回缩至3.5mm，对光反射迟钝，呼之能睁眼；1小时后血压降至160/95mmHg，意识状态恢复至嗜睡。

用药护理：

脱水剂：20%甘露醇125mlq6h快速静脉滴注，滴注时间≤30分钟；呋塞米20mgq12h静脉推注，交替使用以减少甘露醇肾损伤风险。用药期间每日监测电解质（尤其是血钾），观察尿量（保持每日尿量1500-2000ml），记录24小时出入量。

降压药：遵医嘱使用乌拉地尔静脉泵入，初始剂量10mg/h，根据血压调整（目标血压140-160/90-95mmHg），避免血压骤降导致脑灌注不足。

镇静剂：患者烦躁时遵医嘱使用丙泊酚静脉泵入（0.5-1mg/kg/h），避免因躁动加重颅内压；镇静期间每小时评估RASS评分（目标-2至0分），防止过度镇静。

（二）脑疝预防与早期识别

脑疝先兆观察：重点监测“两慢一高”（脉搏减慢、呼吸减慢、血压升高）、瞳孔不等大、意识障碍加重、对侧肢体肌力下降等症状。本例患者入院后2小时出现的“右侧瞳孔散大、意识模糊、血压骤升”即为典型脑疝先兆，因及时处理未进展为脑疝。

避免颅内压增高诱因：

保持呼吸道通畅：及时清除口腔、鼻腔分泌物，必要时吸痰（吸痰时间≤15秒/次，吸痰前后给予高流量吸氧）；患者出现呼吸浅慢时，立即通知医生，必要时行气管插管。

控制躁动与疼痛：避免患者用力咳嗽、翻身、排便；便秘时使用开塞露或乳果糖口服液，禁止用力排便；头痛明显时遵医嘱使用对乙酰氨基酚（避免使用阿司匹林等抗凝药物）。

维持体温正常：每4小时监测体温1次，体温＞38.5℃时给予冰袋物理降温或布洛芬退热，避免高热加重脑组织代谢负担。

（三）意识障碍护理

意识状态评估：使用GCS评分每小时评估1次（睁眼反应、语言反应、运动反应），记录评分变化。患者入院时GCS评分12分（睁眼3分、语言4分、运动5分），脑疝先兆处理后降至10分（睁眼2分、语言3分、运动5分），24小时后回升至