对便秘者的护理个案.docVIP

老年功能性便秘患者的个案护理报告

一、患者基本信息

姓名：李XX

性别：女

年龄：78岁

住院号：2025XXXX

科室：老年病科

入院日期：2025年10月15日

诊断：1.2型糖尿病（糖尿病肾病V期）；2.高血压病3级（极高危）；3.功能性便秘；4.慢性肾功能不全（尿毒症期）

文化程度：小学

宗教信仰：无

家庭支持：配偶及子女共同照顾

二、护理评估

（一）健康史

现病史：患者因“反复胸闷、气促1月，加重伴双下肢水肿3天”入院。入院后主诉近2个月排便困难，每3-5天排便1次，粪便干结呈球状，排便时需用力屏气，偶有肛门坠胀感及腹痛。

既往史：2型糖尿病病史20年，长期口服降糖药（二甲双胍、格列美脲）；高血压病史15年，规律服用硝苯地平控释片；否认手术史、外伤史及药物过敏史。

用药史：长期服用硝苯地平控释片（30mgqd）、二甲双胍（0.5gtid）、格列美脲（2mgqd），近1个月因食欲差自行停用乳果糖口服液。

生活习惯：

饮食：每日主食约200g，蔬菜摄入不足（约100g/d），饮水约800ml，喜食油腻食物，少食水果。

活动：因双下肢水肿及乏力，每日卧床时间超过12小时，仅在室内缓慢步行约10分钟。

排便习惯：无固定排便时间，因担心排便用力导致血压升高，常刻意抑制便意。

（二）身体评估

生命体征：T36.5℃，P88次/分，R20次/分，BP165/95m