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心血管内科大病历模板

患者男性，62岁，因“反复活动后胸闷、气促3年，加重伴夜间阵发性呼吸困难1周”于2023年10月15日10时00分由门诊步行收入院。患者3年前无明显诱因出现活动后胸闷、气促，以爬2层楼梯或快走500米时为著，休息5-10分钟可缓解，无胸痛、放射痛，无咳嗽、咳痰，未予重视。此后症状逐渐加重，1年前爬1层楼梯即感气促，伴乏力，曾于外院就诊，查心电图提示“窦性心律，ST-T改变（V3-V6导联ST段压低0.05-0.1mV，T波低平）”，心脏彩超示“左室扩大（左室舒张末内径58mm），射血分数（EF）42%，室壁运动普遍减弱”，诊断为“扩张型心肌病？心功能不全”，予“呋塞米20mgqd、螺内酯20mgqd、美托洛尔缓释片23.75mgqd、培哚普利2mgqd”治疗，症状有所缓解，活动耐量维持至爬1层楼梯。近1周因受凉后咳嗽、咳少量白痰，上述症状明显加重，平地步行100米即感胸闷气促，夜间平卧2小时后出现呼吸困难，需坐起30分钟缓解，伴双下肢轻度水肿，无咯血、咳粉红色泡沫痰，无发热、胸痛，无少尿、头晕，今为进一步诊治收入院。自发病以来，精神、食欲一般，睡眠因夜间呼吸困难受影响，大便正常，小便量较前减少（约800ml/日），近1周体重增加2kg。

既往史：发现血压升高10年，最高170/100mmHg，间断服用“硝苯地平缓释片10mgbid”，未规律监测血压；