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心力衰竭营养支持指南(2025年版)

心力衰竭（简称心衰）是各类心脏疾病进展至终末期的临床综合征，全球患病率持续上升，且与营养不良、肌肉萎缩等代谢异常密切相关。营养支持作为心衰综合管理的重要组成部分，不仅能改善患者营养状态、维持器官功能，更可降低住院率、改善预后。本指南基于近年循证医学证据及临床实践需求，围绕能量与营养素供给、特殊人群调整、监测与随访等核心环节，系统阐述心衰患者营养支持的关键策略。

一、能量需求的个体化评估与调控

心衰患者能量代谢呈现双向特征：一方面，交感神经激活、炎症因子释放及心肌做功增加可导致静息能量消耗（REE）升高（较健康人群高10%-30%）；另一方面，活动耐量下降、肌肉萎缩又可能降低总能量消耗。因此，能量供给需基于个体化评估，避免“一刀切”。

评估方法：首选间接测热法（IC）精准测定REE，但临床普及度有限时，可采用Mifflin-StJeor公式估算基础能量消耗（BEE），再结合活动系数（卧床0.85-1.0，轻活动1.1-1.2）及应激系数（代偿期1.0-1.1，失代偿期1.2-1.3）计算总能量需求（TEE）。需注意：合并肥胖（BMI≥30kg/m2）的患者，建议采用调整体重（调整体重=理想体重+0.4×（实际体重-理想体重））计算，避免过度喂养；恶病质患者（6个月内体重下降＞5%或BMI＜20kg/m2且存在肌肉减少）则需适当提高能量供给（25-30kcal/kg/d），同时关注蛋白质补充。

调控原则：急性期（如急性失代偿性心衰）患者因胃肠淤血、食欲减退，能量摄入常不足，需优先保证基础需求（20-25kcal/kg/d），避免强制增量加重心脏负担；稳定期患者目标供给量为25-30kcal/kg/d（按实际体重计算），以维持正氮平衡、延缓肌肉分解。

二、宏量营养素的精准配比与选择

（一）蛋白质：预防肌少症的核心

心衰患者普遍存在肌少症（骨骼肌质量减少、功能下降），发生率高达30%-50%，与运动耐量降低、死亡率升高直接相关。蛋白质摄入不足（＜0.8g/kg/d）是重要诱因，而优质蛋白补充可通过促进肌肉合成、抑制分解改善肌少症。

推荐方案：

-一般患者：目标摄入量1.0-1.2g/kg/d（按实际体重），其中优质蛋白（乳清蛋白、鸡蛋、鱼肉等）占比≥50%。

-合并慢性肾脏病（CKD）非透析患者：需限制蛋白质至0.8g/kg/d（低蛋白饮食），同时补充α-酮酸（0.1-0.2g/kg/d）以避免营养不良；透析患者可放宽至1.2-1.5g/kg/d。

-恶病质患者：在能量充足基础上，蛋白质摄入量可增至1.2-1.5g/kg/d，必要时联合阻力训练（如弹力带锻炼）增强合成效应。

需注意：过度高蛋白（＞1.5g/kg/d）可能增加肾脏负担，需结合肾功能动态调整；植物蛋白（如大豆蛋白）因含异黄酮等生物活性物质，可部分替代动物蛋白，但需保证必需氨基酸比例。

（二）碳水化合物：平衡血糖与炎症

碳水化合物占总能量50%-60%，但需选择低升糖指数（GI）食物（如全谷物、杂豆、非淀粉类蔬菜），避免血糖剧烈波动诱发胰岛素抵抗及炎症反应。

关键建议：

-限制添加糖（如蔗糖、果糖）摄入，占比＜总能量10%（约25g/d）；

-可溶性膳食纤维（如燕麦β-葡聚糖、菊粉）可改善肠道菌群、降低胆固醇，推荐摄入量25-30g/d；

-合并糖尿病的心衰患者，碳水化合物占比可降至45%-50%，同时采用“少量多餐”（每日5-6餐）避免餐后血糖峰值。

（三）脂肪：优化脂肪酸比例

心衰患者常存在血脂代谢紊乱及慢性炎症，脂肪选择需兼顾心血管保护与炎症调控。

核心策略：

-减少饱和脂肪酸（＜总能量7%）及反式脂肪酸（＜1%）摄入，避免棕榈油、动物脂肪及油炸食品；

-增加单不饱和脂肪酸（MUFA，占10%-15%），推荐橄榄油、坚果（每日10-15g原味坚果）；

-补充ω-3多不饱和脂肪酸（PUFA）：EPA+DHA目标摄入量0.8-1.2g/d（可通过每周2-3次深海鱼如三文鱼、鲭鱼实现，或服用鱼油补充剂），其抗炎、抗心律失常作用已被多项RCT证实；

-胆固醇摄入限制在＜300mg/d（严重高胆固醇血症者＜200mg/d），避免动物内脏、蛋黄（每日≤1个全蛋）。

三、微量营养素的针对性补充与监测

（一）电解质：钾、镁、钠的动态平衡

1.钾：利尿剂（尤其是袢利尿剂）使用易导致低钾血症（血钾＜3.5mmol/L），增加心律失常风险；而肾功能不全或RAAS抑制剂（如ACEI/ARB）使用又可能引发高钾血症（血钾＞5.0mmol/L）。

-推荐：血钾正常者（3.5-5.0mmol/L），每日钾