乳腺癌术后化疗护理业务个案.docVIP

乳腺癌术后化疗患者个案护理报告

一、病例基本信息

患者姓名：张女士

年龄：45岁

职业：中学教师

入院时间：2025年3月10日

主诉：左乳癌改良根治术后1周，拟行首次辅助化疗。

既往史：无高血压、糖尿病病史，无药物过敏史。

家族史：母亲曾患卵巢癌。

病理诊断：左乳浸润性导管癌Ⅱ级，肿瘤大小2.5cm×2.0cm×1.8cm，腋窝淋巴结转移2/15，免疫组化：ER(+)、PR(+)、HER-2(-)，Ki-67(30%)。

治疗方案：AC-T方案（多柔比星+环磷酰胺→紫杉醇）辅助化疗，共8周期。

二、护理评估

（一）生理评估

术后恢复情况：左乳改良根治术后切口愈合良好，无红肿、渗液，引流管已拔除，患肢活动轻度受限，可自行完成穿衣、洗漱等日常活动，但无法提重物。

营养状况：身高162cm，体重54kg，BMI20.5（正常范围），但近1周因焦虑食欲下降，每日进食量约为平时的70%，偶感乏力。

心理状态：患者对化疗存在恐惧，担心脱发、恶心呕吐等副作用影响工作和生活，夜间睡眠质量差（入睡困难，易醒），情绪低落，不愿主动与他人交流。

实验室检查：血常规、肝肾功能、电解质均在正常范围，心电图无异常。

（二）社会支持评估

家庭支持：丈夫和15岁女儿对患者关心备至，愿意陪同化疗，但丈夫工作较忙，女儿面临中考，无法全程陪伴。

社会支持：学校同事和学生家长多次探望，给予精神鼓励，但患者因担心形象问