引产产道损伤的护理个案.docVIP

中期妊娠引产并发产道损伤的个案护理

一、病例介绍

患者基本信息：

姓名：张XX，年龄：28岁，孕次：2次，产次：0次，末次月经：2025年3月10日，预产期：2025年12月17日。因“停经24周，要求终止妊娠”于2025年9月15日入院。

既往史：

既往体健，无高血压、糖尿病、凝血功能障碍等慢性病史，无手术史、药物过敏史。2023年曾因“孕8周胚胎停育”行人工流产术，术后恢复良好。

入院情况：

患者停经24周，B超提示胎儿双顶径5.8cm，股骨长4.2cm，羊水最大深度4.5cm，胎盘位于前壁，功能Ⅰ级。妇科检查：外阴已婚未产式，阴道通畅，宫颈软，宫口未开，子宫增大如孕6月大小，无压痛。实验室检查：血常规、凝血功能、肝肾功能均正常，白带常规无异常。患者及家属因“胎儿发育异常”（外院染色体检查提示21-三体综合征）要求终止妊娠，经评估符合中期妊娠引产指征，无绝对禁忌证。

治疗经过：

入院后完善术前准备，于2025年9月16日10:00经腹羊膜腔内注射乳酸依沙吖啶100mg。9月17日14:00患者开始出现规律宫缩，宫缩强度逐渐增强，间隔3-5分钟，持续30-40秒。9月17日22:30宫口开全，患者屏气用力后，于22:45娩出一死胎，体重约700g。胎儿娩出后，见阴道右侧壁有一纵行裂伤，长约3cm，深达肌层，活动性出血。立即予碘伏消毒创面，用可吸收线间断缝合裂伤，共缝合5针，出血停止。术后予头孢呋辛钠2.0g静脉滴注预防感染，缩宫素20U静脉滴注促进子宫收缩，同时予会阴擦洗bid，保持外阴清洁。

二、护理评估

（一）生理评估

生命体征：术后即刻体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压115/75mmHg；术后2小时体温37.0℃，脉搏82次/分，血压110/70mmHg，生命体征平稳。

子宫收缩情况：术后宫底位于脐下2指，质硬，无压痛；术后2小时宫底仍位于脐下2指，质硬，阴道流血量约50ml（暗红色）。

产道损伤情况：阴道右侧壁裂伤缝合后，创面无渗血，外阴无明显肿胀。患者主诉阴道内轻微胀痛，能忍受。

疼痛评估：采用数字评分法（NRS）评估疼痛，术后即刻评分为3分（轻度疼痛），术后2小时评分为2分。

其他：患者术后未排气，无恶心、呕吐等不适，留置导尿管通畅，尿液清亮，尿量约300ml。

（二）心理-社会评估

患者因胎儿畸形终止妊娠，本身存在悲伤、自责情绪；加之产道损伤需缝合，担心伤口愈合不良影响未来生育，出现焦虑、紧张。家属对患者的情绪状态较为关注，但对产道损伤的护理知识了解不足，存在一定的担忧。

三、护理问题

根据护理评估，确定以下主要护理问题：

急性疼痛：与产道裂伤及缝合有关。

焦虑：与担心产道损伤愈合及未来生育能力有关。

有感染的风险：与产道损伤、阴道流血及机体抵抗力下降有关。

知识缺乏：缺乏产道损伤术后护理及康复知识。

悲伤：与胎儿畸形终止妊娠有关。

四、护理措施

（一）针对“急性疼痛”的护理措施

体位护理：指导患者术后6小时内采取平卧位，双腿略外展，避免压迫阴道伤口；6小时后可改为半卧位或侧卧位，减轻伤口张力。

疼痛缓解：

分散注意力：与患者聊天、播放轻柔音乐，转移其对疼痛的注意力。

冷敷：术后24小时内，用冰袋（外包毛巾）敷于外阴伤口处，每次15-20分钟，每日3次，减轻局部充血、水肿，缓解疼痛。

药物止痛：若疼痛评分≥4分，遵医嘱予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，观察用药后疼痛缓解情况。

观察疼痛变化：每2小时评估一次疼痛程度，记录疼痛部位、性质及持续时间，及时调整护理措施。

（二）针对“焦虑”的护理措施

心理支持：主动与患者沟通，倾听其内心感受，表达理解与同情。向患者解释产道裂伤为中期引产的常见并发症，只要护理得当，一般1-2周即可愈合，不会影响未来生育，缓解其担忧。

家属指导：鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持，共同参与护理过程，增强患者的安全感。

信息提供：用通俗易懂的语言向患者及家属讲解产道损伤的愈合过程、术后注意事项，让其了解护理计划，增强信心。

（三）针对“有感染的风险”的护理措施

预防感染：

遵医嘱按时静脉滴注抗生素，观察药物不良反应（如皮疹、恶心等）。

保持外阴清洁：每日用0.05%聚维酮碘溶液会阴擦洗2次，大便后及时擦洗，避免粪便污染伤口。

观察伤口情况：每日观察外阴伤口有无渗血、红肿、分泌物等，若出现异常及时报告医生。

促进子宫收缩：遵医嘱持续静脉滴注缩宫素，观察子宫收缩及阴道流血情况，记录阴道流血量、颜色及性质。

饮食指导：鼓励患者术后6小时流质饮食（如米汤、藕粉），排气后改为半流质饮食（如粥、烂面条），逐渐过渡到普食。指导患者多进食高蛋白、高维生素食物（如鸡蛋、牛奶、瘦肉、新鲜蔬菜水果），增强机体抵抗力，促进伤口愈合。

（四）针对“知识缺乏”的护理措施

术后护理知识指导：

伤口护理：告