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急性胆管炎术后护理个案

一、病例介绍

患者李XX，女性，62岁，因“反复右上腹疼痛伴发热3天”入院。患者既往有胆囊结石病史5年，未规律治疗。入院时体温38.9℃，右上腹压痛明显，Murphy征阳性，实验室检查显示白细胞计数15.6×10?/L，中性粒细胞比例92%，总胆红素28μmol/L，直接胆红素16μmol/L。腹部CT提示胆总管结石伴扩张，诊断为急性胆管炎。急诊行腹腔镜下胆总管切开取石+T管引流术，术后转入普通外科病房。

二、术后护理评估

（一）生理状况评估

生命体征：术后返回病房时，体温37.8℃，心率98次/分，呼吸22次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度98%（鼻导管吸氧3L/min）。

伤口与引流：腹部切口敷料干燥，无渗血渗液；T管引流通畅，引出墨绿色胆汁约150ml，无血性液体；腹腔引流管引出淡红色液体约50ml。

疼痛评估：采用NRS疼痛评分法，患者主诉切口疼痛评分为6分，呈持续性胀痛，活动时加重。

胃肠道功能：术后未排气，肠鸣音减弱（1次/分），无恶心呕吐。

实验室指标：术后复查白细胞计数11.2×10?/L，总胆红素18μmol/L，肝肾功能基本正常。

（二）心理与社会状况评估

患者对术后恢复存在焦虑，担心T管长期留置影响生活质量；家属对疾病认知不足，对护理配合存在困惑。

三、护理问题与护理目标

（一）主要护理问题

疼痛：与手术创伤、T管刺激有关。

体温过高：与术后吸收热、潜在感染有关。

有引流管脱出的风险：与患者活动不当、固定不牢固有关。

知识缺乏：缺乏术后康复及T管护理的相关知识。

焦虑：与担心疾病预后有关。

（二）护理目标

患者术后72小时内疼痛评分降至3分以下。

患者体温在术后48小时内恢复正常。

住院期间无引流管脱出。

患者及家属能掌握T管护理及康复要点。

患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗。

四、护理措施

（一）疼痛管理

药物干预：遵医嘱给予氟比洛芬酯注射液50mg静脉滴注，每12小时一次；必要时加用盐酸曲马多缓释片100mg口服，每12小时一次。用药后30分钟评估疼痛缓解情况，调整用药方案。

非药物干预：

指导患者取半卧位，减轻腹壁张力；

采用深呼吸、听音乐等分散注意力的方法；

避免剧烈咳嗽，咳嗽时用手按压切口，减少震动。

（二）体温管理

监测与记录：每4小时测量体温一次，若体温超过38.5℃，增加测量频率至每2小时一次。

降温措施：体温38.5℃以下时，采用温水擦浴、减少盖被等物理降温；体温超过38.5℃时，遵医嘱给予复方氨基比林2ml肌内注射，并补充水分（每日饮水量≥2000ml）。

感染预防：保持切口敷料清洁干燥，每日更换T管引流袋，严格无菌操作；观察T管引流液性状，若出现浑浊或脓性分泌物，及时报告医生。

（三）引流管护理

妥善固定：T管及腹腔引流管均采用双固定法（皮肤固定+引流袋固定），T管在腹壁外留有约15cm长度，用胶布固定于腹壁，防止牵拉；引流袋低于切口平面30cm，避免逆流。

保持通畅：定时挤压引流管（每2小时一次），防止血块或胆泥堵塞；观察引流液的颜色、量及性状，若引流液突然减少或增多，及时检查是否打折、受压或脱出。

活动指导：指导患者翻身时避免牵拉引流管，下床活动时将引流袋固定于衣裤上，位置低于腰部；告知患者及家属引流管脱出的紧急处理方法（立即按压切口，呼叫医护人员）。

（四）胃肠道功能恢复护理

饮食指导：术后禁食禁饮，待排气后逐渐过渡饮食。先给予米汤、藕粉等流质饮食，无不适后过渡至半流质（如粥、面条），再逐渐恢复普通饮食。饮食以低脂、高蛋白、易消化为主，避免油腻、辛辣食物。

促进排气：术后6小时协助患者翻身，每2小时一次；术后24小时鼓励患者在床上进行踝泵运动、屈膝抬腿等活动；病情允许时尽早下床活动（术后48小时），促进肠蠕动恢复。

腹胀处理：若患者腹胀明显，遵医嘱给予开塞露40ml纳肛或新斯的明0.5mg肌内注射，必要时行肛管排气。

（五）心理护理与健康教育

心理支持：每日与患者沟通，倾听其诉求，解释术后恢复过程，减轻焦虑情绪；鼓励家属参与护理，给予情感支持。

健康教育：

T管护理：讲解T管留置的目的（引流胆汁、支撑胆管、防止狭窄），告知患者T管一般留置2-4周，期间需保持局部清洁，避免盆浴；指导家属观察胆汁颜色（正常为墨绿色或深黄色），若出现血性或脓性胆汁，及时就医。

康复指导：告知患者术后1个月内避免剧烈运动，3个月内避免重体力劳动；规律饮食，避免暴饮暴食；遵医嘱按时服药（如熊去氧胆酸），定期复查（术后1周、1个月、3个月）。

并发症预防：讲解术后可能出现的并发症（如胆漏、感染、胆管狭窄），指导患者识别早期症状（如腹痛、发热、黄疸），及时就诊。

五、护理效果评价

（一）生理指标改善

疼痛控制：术后48小时，患者疼痛评分降至3分，能耐受日常活动。

体温恢复：