下颌角术后护理查房.docVIP

下颌角术后护理查房记录

时间：2025年12月29日10:00

地点：整形外科病房3床

主持人：张护士长（副主任护师）

参加人员：李责任护士（护师）、王护士（护士）、刘实习护士、麻醉科值班医师（列席）

患者：3床，赵XX，女，28岁，住院号：2025121503

一、查房开头

张护士长：“各位老师上午好，今天我们针对3床赵XX患者的下颌角术后护理进行查房。该患者于12月25日在全麻下行‘下颌角截骨术+外板去除术’，目前术后第4天，恢复情况总体平稳，但存在口腔护理难度大、进食困难等问题。本次查房重点围绕术后疼痛管理、呼吸道通畅维护、口腔卫生干预、营养支持及心理疏导展开，旨在优化护理方案，促进患者顺利康复。请责任护士先汇报病情。”

二、患者病情介绍

李责任护士：“患者赵XX，28岁，因‘自觉下颌角宽大影响面部轮廓’于12月24日入院。既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无药物过敏史。术前完善血常规、凝血功能、肝肾功能等检查，结果均正常。12月25日09:30在全麻下行‘下颌角截骨术+外板去除术’，手术时长约2小时，术中出血约150ml，未输血。术后安返病房，予心电监护、吸氧（2L/min）、静脉补液（头孢呋辛钠抗感染、帕瑞昔布钠止痛、维生素C营养支持）及头部冷敷。

术后第1天：患者神志清，诉切口疼痛（NRS评分4分），面部肿胀明显，张口度约1指，口腔内切口无渗血，负压引流管通畅，引出淡红色液体约80ml。

术后第2天：疼痛缓解（NRS评分2分），引流液减少至30ml，予拔除引流管。面部肿胀无加重，张口度仍约1指。

术后第3天：患者诉口腔内有异味，进食流质时易呛咳，体温37.8℃，血常规示白细胞计数11.2×10?/L（轻度升高）。予加强口腔护理，调整抗生素为头孢哌酮舒巴坦钠。

术后第4天（今日）：体温36.8℃，面部肿胀较前消退，张口度约1.5指，口腔内切口愈合良好，无红肿渗液。患者仍主诉进食时咀嚼无力，担心面部不对称。”

三、护理评估

（一）生理评估

生命体征：T36.8℃，P78次/分，R18次/分，BP115/75mmHg，SpO?99%（未吸氧状态）。

切口与肿胀：面部对称性尚可，下颌角区肿胀明显，皮肤张力中等，无淤青；口腔内双侧磨牙后区切口愈合良好，无渗血、红肿，缝线在位。

口腔功能：张口度约1.5指，舌运动正常，吞咽反射存在，但进食流质时偶有呛咳；口腔pH值6.5，舌苔薄白，有轻微异味。

营养状况：身高165cm，体重52kg，术后3天进食流质（米汤、牛奶、蛋白粉），每日摄入量约1200kcal，较术前减少约400kcal；排便正常，无腹胀。

（二）心理与社会评估

情绪状态：患者对术后肿胀消退速度、面部形态恢复程度存在焦虑，多次询问“何时能消肿”“会不会不对称”。

认知程度：对术后进食、口腔护理的重要性认知不足，存在“少吃饭能减少疼痛”的错误观念。

社会支持：家属陪伴密切，能提供生活照顾，但对专业护理知识了解较少。

四、护理问题分析

结合病情与评估，目前主要护理问题及原因分析如下：

护理问题

相关因素

优先级

1.疼痛

手术切口刺激、面部组织肿胀压迫神经末梢

中

2.口腔黏膜改变（异味、感染风险）

术后张口受限导致口腔清洁困难，进食后食物残渣残留

高

3.营养失调：低于机体需要量

张口受限导致进食困难，流质饮食能量密度不足

中

4.焦虑

对术后恢复进程不了解，担心手术效果

中

5.知识缺乏

缺乏术后口腔护理、进食及康复训练的正确方法

高

五、护理措施实施

针对上述问题，护理团队已采取以下措施，并计划优化调整：

（一）疼痛管理

药物干预：遵医嘱予帕瑞昔布钠40mg静脉滴注（q12h），必要时加用布洛芬混悬液10ml口服（q6h，NRS评分≥3分时）。

非药物干预：

术后72小时内予头部冷敷（每次20分钟，间隔1小时），减轻肿胀与疼痛；72小时后改为温热敷（每次15分钟，每日3次），促进血液循环。

指导患者听轻音乐、深呼吸放松，转移注意力。

（二）口腔护理干预

清洁措施：

每日用复方氯己定含漱液含漱（每次15ml，含漱2分钟，每日4次），进食后立即用生理盐水棉球擦拭口腔内侧及舌面。

使用口腔冲洗器（压力调至低档）冲洗口腔深部，重点清洁磨牙后区切口周围（每日2次，由责任护士操作）。

感染监测：每日观察口腔黏膜颜色、有无溃疡，监测体温及血常规变化，发现异常及时报告医生。

（三）营养支持干预

饮食指导：

推荐高能量、高蛋白流质：如匀浆膳（500kcal/200ml）、鱼汤、蛋花汤、营养蛋白粉（每日3次，每次1勺），保证每日能量摄入≥1500kcal。

进食时取半坐卧位，缓慢小口吞咽，避免呛咳；使用吸管时选择粗口径吸管，减少口腔肌肉用力。

营养监测：每日记录进食量，每周测量体重1次，必要时遵医嘱予静脉营养补