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休克病人的护理常规

休克是由各种致病因素引起的有效循环血容量减少、组织灌注不足，导致细胞代谢障碍和器官功能受损的综合征，需通过系统、规范的护理干预改善预后。以下为休克病人的核心护理常规：

一、评估与监测

（一）生命体征动态观察

1.血压监测：每15-30分钟测量一次，必要时持续心电监护。收缩压＜90mmHg、脉压＜20mmHg为休克典型表现，但部分患者早期因代偿机制血压可正常或稍高，需结合其他指标综合判断。注意双侧上肢血压差异（＞10mmHg提示血管异常），下肢血压应高于上肢20-40mmHg，异常时警惕主动脉夹层等急症。

2.心率与心律：休克早期心率增快（＞100次/分）是重要代偿反应，若＞140次/分或出现心律失常（如室性早搏、房颤），需警惕心功能不全或电解质紊乱，及时报告医生并记录心电图变化。

3.呼吸监测：观察频率、节律及深度。呼吸增快（＞24次/分）常为早期缺氧表现；呼吸浅慢或出现叹息样呼吸提示病情加重；若伴发绀、三凹征，需警惕急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。

4.体温管理：低体温（＜36℃）常见于低血容量性或心源性休克，因组织灌注不足导致产热减少；感染性休克可出现高热（＞38.5℃）。低体温时使用加盖棉被、毛毯保暖，避免直接使用热水袋（防止局部烫伤及外周血管扩张加重休克）；高热时采用冰袋物理降温（放置于腋窝、腹股沟等大血管处），或遵医嘱药物降温，注意监测体温变化，避免降温过快导致寒战（增加氧耗）。

（二）意识与瞳孔评估

意识状态反映脑灌注情况，每30分钟评估一次，使用格拉斯哥昏迷评分（GCS）量化记录。清醒患者若出现烦躁、焦虑，提示早期脑缺氧；逐渐转为淡漠、反应迟钝，甚至昏迷，表明脑灌注严重不足。同时观察瞳孔大小、对称性及对光反射：双侧瞳孔等大等圆（直径2-5mm）、对光反射灵敏为正常；一侧瞳孔散大、对光反射消失需警惕颅内病变；双侧瞳孔缩小见于有机磷中毒或吗啡类药物过量。

（三）皮肤与黏膜观察

皮肤温度、湿度及颜色是外周灌注的直观指标。触诊四肢皮肤，温暖干燥为灌注良好；湿冷、苍白（尤其肢端）提示低血容量或心源性休克（冷休克）；皮肤潮红、温暖（暖休克）多见于感染性休克早期。观察甲床及口唇：按压甲床后1-2秒内恢复红润为正常，延迟提示微循环障碍；口唇发绀提示严重缺氧。若皮肤出现花斑（大理石样改变），为微循环衰竭的典型体征，需立即处理。

（四）尿量与肾功能监测

尿量是反映肾灌注及全身循环状况的重要指标，需留置导尿管并每小时记录尿量（精确至毫升）。正常尿量＞0.5ml/kg/h（成人约30ml/h），尿量＜20ml/h提示肾灌注不足，持续＜17ml/h或无尿（＜100ml/24h）警惕急性肾损伤（AKI）。观察尿液颜色（深黄色提示浓缩，血尿提示肾损伤或DIC）、性状（有无浑浊、絮状物提示感染），定期送检尿常规及尿比重（正常1.015-1.025，降低提示肾小管浓缩功能障碍）。

（五）血流动力学监测

中心静脉压（CVP）监测适用于需严格控制补液的患者（如心源性休克），通过锁骨下静脉或颈内静脉置管，正常范围5-12cmH?O。CVP＜5cmH?O提示血容量不足，需快速补液；CVP＞15cmH?O伴血压低提示心功能不全，需限制补液并加强心功能；CVP正常但血压低，需结合尿量、末梢循环判断是否继续补液。有条件时可监测肺动脉楔压（PAWP），正常6-12mmHg，升高提示左心功能不全。

二、急救处理与基础护理

（一）体位与制动

立即取中凹卧位（头胸部抬高10-20°，下肢抬高20-30°），此体位可增加回心血量（下肢抬高促进静脉回流）并减轻膈肌对心肺的压迫（头胸抬高改善呼吸）。若患者有呕吐或意识障碍，头偏向一侧，防止误吸；怀疑脊柱损伤者保持平卧位，轴线翻身。

（二）气道管理与氧疗

1.保持气道通畅：清除口腔、鼻腔分泌物及呕吐物，取出活动义齿。意识障碍者使用口咽通气管或鼻咽通气管，防止舌后坠；必要时配合医生行气管插管或气管切开，连接呼吸机辅助通气。

2.氧疗实施：目标是维持血氧饱和度（SpO2）≥95%。鼻导管给氧流量2-4L/min，面罩给氧6-8L/min；若低氧血症持续（PaO2＜60mmHg）或合并ARDS，需行机械通气（模式选择容量控制或压力支持，PEEP5-15cmH?O改善氧合）。

（三）静脉通路建立与液体复苏

1.通路选择：优先选择上肢大静脉（肘正中静脉、贵要静脉）或中心静脉置管（如颈内静脉），确保快速补液。避免在休克侧肢体（如创伤后肿胀肢）或下肢静脉穿刺（休克时下肢血流缓慢，药物起效延迟）。

2.补液原则：遵循“先快后慢、先晶后胶、晶胶交替”原则。初始30分钟内快速输注晶体液（生理盐水、乳酸林