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手术后转院护理查房

一、病例基本情况

患者张XX，男性，65岁，因“突发胸痛4小时”于2025年12月15日急诊入院，诊断为“急性前壁心肌梗死”。入院后急诊行经皮冠状动脉介入治疗（PCI），于左前降支植入药物涂层支架1枚。术后在ICU监护治疗3天，生命体征平稳，无明显并发症。今日（2025年12月18日）拟由ICU转至心血管内科普通病房继续治疗。

二、转院评估

在转院前，责任护士需对患者进行全面评估，以确保转运安全及后续护理的连续性。

（一）生命体征评估

体温：36.8℃，正常。

心率：72次/分，律齐，无杂音。

血压：125/75mmHg，稳定。

呼吸：18次/分，平稳，无呼吸困难。

血氧饱和度：98%（未吸氧状态）。

（二）意识状态评估

患者意识清醒，格拉斯哥昏迷评分（GCS）为15分，对答切题，定向力、记忆力正常。

（三）管道评估

静脉通路：右侧上肢留置20G静脉留置针1枚，穿刺点无红肿、渗液，通畅。

尿管：已拔除，自主排尿正常，无尿频、尿急、尿痛。

其他：无胸腔闭式引流管、胃管等其他管道。

（四）伤口及皮肤评估

手术伤口：右侧桡动脉穿刺点已拔除鞘管，局部加压包扎，无渗血、肿胀。

皮肤：全身皮肤完整，无压疮、皮疹。骶尾部皮肤略有发红，已采取气垫床减压措施。

（五）疼痛评估

患者主诉穿刺点轻微胀痛，数字疼痛评分法（NRS）评分为2分，可耐受，无需特殊处理。

（六）心理社会评估

患者对疾病及手术效果有一定了解，但对转至普通病房后可能的护理变化存在轻微焦虑。家属陪护积极，能提供良好支持。

（七）转运风险评估

综合评估，患者生命体征平稳，意识清楚，无明显转运禁忌。转运风险等级为低风险。

三、交接流程

转院交接是确保患者安全、信息准确传递的关键环节。本次交接由ICU护士与心血管内科普通病房护士共同完成。

（一）交接前准备

ICU护士：

提前电话通知普通病房护士患者转院信息，包括姓名、性别、年龄、诊断、手术方式、生命体征、特殊用药、管道情况等。

准备好转运所需物品：氧气袋（备用）、监护仪（备用）、病历、护理记录单、医嘱执行单、药物清单、患者随身物品等。

再次核对患者身份信息，确保无误。

向患者及家属解释转院目的、流程及注意事项，缓解其紧张情绪。

普通病房护士：

接到通知后，准备好床位、心电监护仪、吸氧装置、急救药品及设备。

安排责任护士在病房等候接收患者。

（二）床旁交接

身份核对：双方护士共同核对患者姓名、性别、年龄、住院号、腕带信息，确保患者身份正确。

病情交接：

ICU护士详细介绍患者的诊断、手术过程、术后恢复情况、目前生命体征、意识状态、管道情况、伤口情况、疼痛评分、心理状态等。

重点交接患者的高危风险，如药物过敏史（无）、跌倒/坠床风险（低风险）、压疮风险（中风险）等。

治疗交接：

核对并交接患者当前的静脉用药、口服药及其他治疗措施。

例如：患者目前静脉输注生理盐水50ml+硝酸甘油5mg，以5ml/h的速度泵入，用于扩张冠状动脉，改善心肌供血。

交接药物的剂量、用法、途径、滴速/泵速及注意事项。

物品交接：

交接患者的病历、护理记录单、医嘱执行单、检查检验报告、影像学资料、药物、患者随身物品等。

管道交接：

共同检查患者的静脉留置针等管道情况，确保通畅、固定良好。

皮肤交接：

共同查看患者全身皮肤状况，特别是骶尾部等易受压部位。

签名确认：

双方护士共同在患者转院交接单上签名，确认交接信息无误。交接单内容应至少包括：患者基本信息、生命体征、意识状态、管道情况、伤口情况、主要治疗、高危风险、特殊注意事项等。

（三）交接后处理

普通病房护士：

安置患者于准备好的床位，连接心电监护仪，监测生命体征。

根据医嘱继续执行各项治疗护理措施。

向患者及家属介绍病房环境、主管医生、责任护士、探视制度等。

对患者进行入院评估，制定护理计划。

ICU护士：

整理好ICU床位，做好终末消毒。

完成转院相关护理记录。

四、术后并发症观察

术后并发症的早期识别与干预是保障患者康复的重要环节。针对该患者，需重点观察以下并发症。

（一）心血管系统并发症

心律失常：

观察要点：密切监测心电监护，注意有无频发室性早搏、室性心动过速、心房颤动、房室传导阻滞等心律失常。观察患者有无心悸、胸闷、头晕、黑矇、晕厥等症状。

护理措施：

持续心电监护，每小时记录心率、心律。

备好抗心律失常药物及除颤仪。

发现异常及时报告医生，遵医嘱处理。

心肌缺血/再梗死：

观察要点：观察患者有无胸痛、胸闷、呼吸困难、出汗、恶心呕吐等症状。监测心电图ST-T段有无动态变化，心肌酶谱（如肌钙蛋白、CK-MB）有无再次升高。

护理措施：

遵医嘱按时给予抗血小板、抗凝、扩血管等药物。

指导患者卧床休息，避免情绪激动和剧烈活动。

一旦出现疑似症状，立即通知医生，必要时行心电图、心肌酶谱