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肠粘连松解术后护理个案

一、患者基本信息

姓名：张XX

性别：男

年龄：52岁

住院号：2025XXXX

入院时间：2025年X月X日

主诉：反复腹痛伴腹胀1年，加重3天，停止排气排便24小时。

既往史：2018年因“急性阑尾炎”行腹腔镜阑尾切除术，术后恢复良好；否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无药物过敏史。

入院诊断：粘连性肠梗阻、局限性腹膜炎

手术方式：腹腔镜下肠粘连松解术+肠减压术

手术时间：2025年X月X日14:00-16:30

二、术后护理评估

（一）生理评估

生命体征：术后返回病房时，体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/78mmHg，血氧饱和度98%（鼻导管吸氧3L/min）。

意识状态：清醒，GCS评分15分，对答切题，定向力正常。

伤口与引流：

腹部有3个腹腔镜穿刺孔（0.5-1cm），敷料干燥无渗血渗液，切口周围无红肿、压痛。

留置胃管（经鼻插入，深度55cm），接负压引流袋，引流液为墨绿色胃液，量约150ml；腹腔引流管（右下腹）1根，接引流袋，引流液为淡红色血性液，量约50ml；导尿管1根，接尿袋，尿液清亮，量约200ml。

疼痛评估：主诉腹部切口疼痛，NRS评分4分，为持续性胀痛，活动时加重。

营养与水电解质：术前禁食禁饮24小时，术后持续禁食；实验室检查示血钾3.4mmol/L（偏低），血钠138mmol/L，血氯102mmol/L，血糖5.8mmol/L。

皮肤与活动：皮肤完整，无压疮；术后卧床，四肢活动可，但因疼痛活动受限。

（二）心理与社会评估

患者因突发肠梗阻入院，对手术效果存在担忧，担心术后复发；家属陪伴密切，能提供情感支持，但对术后护理知识（如引流管护理、饮食过渡）了解不足。

三、护理问题与措施

（一）疼痛：与手术创伤、腹腔引流管刺激有关

护理目标：术后48小时内患者疼痛NRS评分≤3分，能主动配合活动。

护理措施：

药物镇痛：遵医嘱予帕瑞昔布钠40mg静脉滴注q12h，用药后30分钟评估疼痛缓解情况；若NRS评分＞4分，遵医嘱追加氟比洛芬酯50mg静脉滴注。

非药物镇痛：

协助患者取半卧位（床头抬高30-45°），减轻腹部张力，缓解切口疼痛。

指导患者进行腹式呼吸（用鼻深吸气，腹部隆起，再用口缓慢呼气，腹部收缩），每次10-15分钟，每日3次，转移注意力并放松腹部肌肉。

避免引流管牵拉、扭曲，翻身或活动时用手固定引流管，减少刺激。

疼痛评估：每2小时评估1次疼痛评分，记录疼痛部位、性质、持续时间及镇痛效果，及时调整护理方案。

（二）有体液不足的风险：与禁食禁饮、胃肠减压、腹腔引流有关

护理目标：术后72小时内患者水电解质平衡（血钾≥3.5mmol/L），尿量≥30ml/h，生命体征稳定。

护理措施：

液体管理：遵医嘱予0.9%生理盐水500ml+氯化钾1.5g静脉滴注，补充血容量及纠正低钾血症；记录24小时出入量，维持出入量平衡（入量约2000-2500ml/日，出量包括胃肠减压液、腹腔引流液、尿液等）。

引流管护理：

妥善固定各引流管，胃管、腹腔引流管、导尿管分别贴标识，防止混淆；引流袋低于引流口平面（胃管引流袋低于床头，腹腔引流袋低于腹部，导尿管低于膀胱），避免逆行感染。

观察引流液的颜色、性质、量：胃肠减压液若由墨绿色转为淡黄色，提示胃肠功能开始恢复；腹腔引流液若突然增多或颜色鲜红，及时报告医生。

保持引流管通畅：每2小时挤压胃管1次（从近端向远端），防止堵塞；若引流液减少或无引流液，检查是否扭曲、受压，必要时用生理盐水冲洗（需遵医嘱）。

病情监测：每4小时监测生命体征、血氧饱和度，每日复查血常规、电解质，及时发现低血容量或电解质紊乱征象（如心率加快、血压下降、肌无力等）。

（三）有感染的风险：与手术创伤、留置多根引流管有关

护理目标：术后7天内患者无感染征象（体温＜38.5℃，白细胞计数正常，引流液无异味、切口无红肿）。

护理措施：

切口护理：每日用聚维酮碘溶液消毒切口周围皮肤，更换敷料1次；观察切口有无渗血、渗液、红肿，若出现脓性分泌物，及时留取标本做细菌培养。

引流管感染预防：

严格无菌操作：更换引流袋时戴无菌手套，用碘伏消毒接口处，避免污染；引流袋每日更换1次，胃肠减压袋满1/2时及时更换。

口腔护理：因留置胃管，每日用复方氯己定含漱液清洁口腔2次，防止口腔黏膜干燥及细菌滋生。

体温监测：每4小时测量体温1次，若体温＞38.5℃，遵医嘱予物理降温（温水擦浴、冰袋冷敷额头）或药物降温（布洛芬混悬液口服），并复查血常规。

抗生素应用：遵医嘱予头孢呋辛钠1.5g静脉滴注q8h，预防感染，观察药物不良反应（如皮疹、腹泻）。

（四）知识缺乏：与患者及家属对术后护理、饮食过渡知识不了解有关

护理目标：出院前患者及家属能掌握术后饮食原则、活动注意事项及并