心脏手术后老人护理查房.docVIP

老年患者心脏瓣膜置换术后护理查房记录

一、查房基本信息

时间：2025年12月27日15:00

地点：心血管外科三病区护士站

主持人：张护士长（主管护师）

参加人员：责任护士李护士、轮转护士王护士、实习护士刘护士、值班医生赵医生

查房对象：患者陈XX，男，72岁，床号312，住院号2025120036

二、患者病情汇报（责任护士李护士）

（一）基本资料

患者因“活动后胸闷气促5年，加重1周”入院，入院诊断为风湿性心脏病、二尖瓣重度狭窄伴关闭不全、心功能Ⅲ级（NYHA分级）。既往有高血压病史10年（规律服用硝苯地平控释片，血压控制在130-140/80-90mmHg）、2型糖尿病史8年（胰岛素皮下注射，空腹血糖6-7mmol/L），无药物过敏史。

（二）治疗经过

患者于12月20日在全麻体外循环下行二尖瓣机械瓣置换术，手术时长约3小时，术中出血约400ml，未输血。术后入ICU监护3天，12月23日转回普通病房。目前医嘱予：①抗凝：华法林3mgqd（INR目标值2.0-3.0）；②强心：地高辛0.125mgqd；③利尿：呋塞米20mgbid+螺内酯20mgbid；④控制血压血糖：硝苯地平控释片30mgqd、胰岛素皮下注射（早12U/午10U/晚8U）。

（三）目前病情

生命体征：体温36.8℃，脉搏78次/分（律齐），呼吸18次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度98%（鼻导管吸氧2L/min）。

症状体征：神志清楚，精神尚可，能在床上缓慢翻身；切口敷料干燥，无渗血渗液；双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；双下肢无水肿；腹软，无压痛，肠鸣音正常；留置尿管已拔除，自主排尿通畅（尿量约1500ml/日）。

实验室检查：今日复查血常规：Hb120g/L，WBC6.5×10?/L；凝血功能：INR2.2（达标）；肝肾功能：ALT45U/L，Cr80μmol/L；血糖：早餐后2小时8.2mmol/L。

三、护理评估与问题分析

（一）护理评估（采用Gordon功能性健康型态）

健康感知-健康管理型态：患者对术后抗凝重要性认知不足，曾询问“华法林要吃一辈子吗？漏吃一次怎么办？”；能配合服药，但因手指灵活性下降，胰岛素注射需家属协助。

营养-代谢型态：身高170cm，体重65kg，BMI22.5（正常）。术后食欲逐渐恢复，每日进食粥、软饭、蔬菜等，但蛋白质摄入不足（每日约50g）；皮肤弹性可，无压疮风险。

排泄型态：排尿正常，排便3天1次（成形软便），无便秘或腹泻。

活动-运动型态：术后第7天，可床边坐起5-10分钟，站立时需搀扶，步态不稳；Barthel指数评分65分（中度依赖）。

睡眠-休息型态：夜间易醒（1-2次/晚），主诉“伤口隐痛影响睡眠”，睡眠时长约6小时/日。

认知-感知型态：听力稍减退（需大声说话），视力正常；伤口疼痛评分3分（NRS评分法，0-10分），无头晕、头痛。

自我感知-自我概念型态：因术后活动受限，担心“以后不能抱孙子、不能散步”，情绪略显低落。

角色-关系型态：家属（儿子、儿媳）每日陪护，支持度高，但缺乏术后护理知识（如如何协助患者翻身、观察出血迹象）。

应对-应激耐受型态：遇到不适时能及时告知护士，但对“远期预后”存在焦虑。

价值-信念型态：无宗教信仰，希望尽快恢复生活自理能力。

（二）主要护理问题及依据

护理问题

相关依据

1.知识缺乏

对术后抗凝、康复锻炼的知识认知不足，提问频繁

2.活动无耐力

术后卧床时间长，肌肉力量减弱，站立时需搀扶

3.睡眠型态紊乱

伤口疼痛、环境干扰导致夜间易醒，睡眠时长不足

4.焦虑

担心术后恢复效果，情绪低落

5.潜在并发症：出血

服用华法林，存在牙龈出血、消化道出血等风险

6.潜在并发症：血栓栓塞

机械瓣置换术后，若抗凝不达标易发生瓣膜血栓

四、护理措施与效果评价

（一）针对“知识缺乏”的护理措施

个体化健康宣教：

制作图文并茂的健康手册，用大号字体标注“抗凝三要点”：①终身服药；②定期监测INR（出院后每周1次，稳定后每月1次）；③避免食用影响华法林的食物（如大量菠菜、猪肝、芒果）。

演示胰岛素注射技巧：指导家属协助患者取腹部脂肪丰富处（避开脐周5cm），捏皮后垂直进针，注射后停留10秒再拔针；告知患者若手指灵活性恢复，可尝试“单手捏皮法”。

效果评价：患者能复述抗凝注意事项，家属掌握胰岛素注射方法，评价“宣教内容易懂，手册方便随时看”。

（二）针对“活动无耐力”的护理措施

渐进式康复锻炼计划：

术后第7-10天：指导患者床上进行踝泵运动（每小时10次）、股四头肌收缩（每次保持5秒，10次/组，每日3组）；协助床边坐起（每日2-3次，每次5-10分钟）。

术后第11-14天：搀扶患者床边站立（每次10分钟）、缓慢行走（病房内1