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胃痉挛护理个案

一、患者基本信息

姓名：李女士

性别：女

年龄：38岁

职业：公司职员

入院时间：2025年10月15日

主诉：反复上腹部剧烈疼痛伴恶心、呕吐3天，加重1小时。

既往史：无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无药物过敏史。

个人史：长期饮食不规律，常因工作繁忙不吃早餐或暴饮暴食，喜食辛辣、生冷食物，近期因项目加班频繁，精神压力大。

二、病情概述

患者于3天前无明显诱因出现上腹部阵发性绞痛，疼痛程度剧烈，呈“刀割样”，伴恶心、呕吐胃内容物，无呕血、黑便。自行服用“胃药”（具体不详）后症状稍有缓解，但仍反复发作。1小时前疼痛再次加重，无法忍受，遂急诊入院。

体格检查：体温36.8℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压110/70mmHg。急性痛苦面容，蜷缩体位，上腹部压痛明显，无反跳痛及肌紧张，肠鸣音活跃。

辅助检查：血常规、血淀粉酶、腹部B超均未见明显异常；胃镜检查提示“慢性浅表性胃炎”，幽门螺杆菌（Hp）阴性。

诊断：急性胃痉挛（原发性）。

三、护理评估

（一）生理评估

疼痛：上腹部疼痛评分（NRS）为8分，疼痛性质为阵发性绞痛，与饮食、情绪波动相关，夜间疼痛明显影响睡眠。

消化系统症状：恶心、呕吐频繁，每日呕吐3-4次，呕吐物为胃内容物，无胆汁或血液；食欲明显下降，近3天进食量减少约50%。

营养状况：体重较1个月前下降2kg，皮肤弹性稍差，血清白蛋白38g/L（正常范围）。

水电解质：尿量正常，无脱水体征，血电解质（钾、钠、氯）均在正常范围。

（二）心理社会评估

情绪状态：因疼痛反复发作及工作压力，患者出现焦虑、烦躁情绪，担心病情加重影响工作，对治疗效果存在疑虑。

认知评估：对胃痉挛的病因、诱发因素及预防措施了解不足，认为“胃痛忍忍就好”，缺乏科学的自我管理知识。

社会支持：丈夫及家人关心患者，但因工作原因无法全程陪护；同事提供了工作上的帮助，但患者仍担心工作进度受影响。

（三）生活习惯评估

饮食：长期饮食不规律，早餐缺失率达80%，喜食火锅、冷饮、咖啡等刺激性食物，每日饮用咖啡2-3杯。

作息：近期因加班，每日睡眠时间不足6小时，熬夜频率高。

运动：几乎无规律运动，每周运动时间＜1小时。

情绪管理：面对工作压力时，常通过吸烟（每日5-6支）、饮酒（每周1-2次）缓解情绪。

四、护理问题

急性疼痛：与胃平滑肌强烈收缩有关。

焦虑：与疼痛反复发作、担心病情及工作相关。

知识缺乏：缺乏胃痉挛的病因、预防及自我护理知识。

营养失调：低于机体需要量，与食欲下降、呕吐有关。

五、护理措施

（一）缓解疼痛，减轻不适

体位护理：指导患者采取屈膝卧位或半坐卧位，减轻腹部肌肉紧张，缓解疼痛。避免平卧或剧烈活动，减少胃黏膜刺激。

物理止痛：用热水袋（温度50-60℃）热敷上腹部，每次15-20分钟，每日3次，促进局部血液循环，缓解平滑肌痉挛。注意防止烫伤，热敷过程中观察皮肤颜色变化。

药物护理：遵医嘱给予山莨菪碱（654-2）10mg肌内注射，用药后观察疼痛缓解情况及药物不良反应（如口干、面红、视物模糊等）。患者用药后30分钟疼痛评分降至3分，无明显不良反应。

饮食调整：

疼痛发作期：给予温流质饮食（如米汤、藕粉），少量多次（每次50-100ml，每日6-7次），避免辛辣、生冷、油腻食物。

疼痛缓解期：逐渐过渡到半流质饮食（如粥、烂面条），再到软食，最终恢复正常饮食。指导患者细嚼慢咽，每餐进食时间不少于20分钟。

（二）心理护理，缓解焦虑

情绪疏导：每日与患者沟通30分钟，倾听其对疼痛和工作的担忧，给予情感支持。例如：“我理解你现在的疼痛很难受，我们会一起帮你缓解症状，工作的事情可以先暂时放一放，身体恢复更重要。”

放松训练：指导患者进行深呼吸放松法（吸气4秒-屏息2秒-呼气6秒）和渐进性肌肉放松训练，每日2次，每次15分钟，帮助缓解精神紧张，减轻疼痛敏感性。

睡眠改善：创造安静、舒适的睡眠环境，避免夜间光线和噪音刺激；睡前用温水泡脚，必要时遵医嘱给予地西泮5mg口服，帮助改善睡眠质量。患者用药后夜间睡眠时间延长至6-7小时，疼痛发作频率减少。

（三）健康教育，提升自我管理能力

疾病知识教育：采用通俗易懂的语言讲解胃痉挛的病因（如饮食刺激、精神紧张、胃部炎症等）、症状及预后，强调“原发性胃痉挛可防可治”，减轻患者心理负担。

饮食指导：

制定个性化饮食计划：每日三餐定时定量，早餐必须吃（如牛奶、面包、鸡蛋），避免暴饮暴食；

禁忌食物：辛辣（辣椒、花椒）、生冷（冰淇淋、冷饮）、油腻（油炸食品）、咖啡、浓茶等；

推荐食物：温和易消化的食物（如粥、软饭、蒸蛋、鱼肉），适当增加富含维生素的新鲜蔬菜（如南瓜、胡萝卜）。

生活方式指导：

规律作息：每日保证7-8小时睡眠，避免熬夜；

运动锻炼：每周进行3-4次有氧运动（如快走、瑜伽），每次3