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主动脉夹层术后谵妄护理个案

一、病例介绍

患者男性，58岁，因“突发胸背部剧烈疼痛6小时”入院。既往有高血压病史10年，血压最高达180/110mmHg，未规律服药。入院时血压160/100mmHg，心率110次/分，心电图示窦性心动过速，心肌酶谱正常。主动脉CTA提示StanfordA型主动脉夹层，累及升主动脉、主动脉弓及降主动脉。急诊行升主动脉置换+主动脉弓置换+降主动脉支架植入术，手术历时8小时，术中出血约2000ml，输注红细胞8U，血浆1000ml。术后转入ICU，带气管插管，呼吸机辅助呼吸，予抗感染、控制血压、镇静镇痛、营养支持等治疗。

二、术后谵妄发生情况

术后第2天，患者意识模糊，出现定向力障碍，无法辨认时间、地点及人物，对医护人员的指令无正确反应。同时伴有幻觉，称“看到房间里有很多小动物在跑”“听到有人在窗外叫自己的名字”。情绪烦躁不安，试图拔除气管插管及各种引流管，需要多人约束。生命体征波动较大，血压升高至170/110mmHg，心率120次/分。经精神科会诊，结合患者临床表现及ICU意识模糊评估法（CAM-ICU）评分，诊断为术后谵妄（躁动型）。

三、护理评估

（一）生理因素评估

疼痛：术后切口疼痛明显，VAS评分7分，患者因疼痛无法安静休息，加重焦虑情绪。

睡眠障碍：ICU环境嘈杂，仪器报警声、医护人员操作声等持续刺激，导致患者睡眠片段化，睡眠质量差。

低氧血症：术后早期氧合不稳定，SpO2波动在90%-95%之间，脑组织缺氧可能诱发谵妄。

代谢紊乱：术后血糖偏高，最高达13mmol/L，电解质检查示低钾血症（血钾3.2mmol/L），代谢紊乱影响神经细胞功能。

药物影响：术中及术后使用的麻醉药、镇静药（如丙泊酚、咪达唑仑）、镇痛药（如吗啡）等，可能影响中枢神经系统功能，导致谵妄。

（二）心理社会因素评估

焦虑与恐惧：患者对手术效果及预后担忧，对ICU陌生环境感到恐惧，缺乏安全感。

信息缺乏：患者及家属对主动脉夹层疾病及术后恢复过程了解不足，对各种治疗措施存在疑虑。

沟通障碍：患者带气管插管，无法正常表达需求，导致情绪压抑、烦躁。

（三）环境因素评估

ICU环境：光线过强或过暗，昼夜节律紊乱；空间狭小，患者活动受限；各种仪器设备的视觉和听觉刺激。

约束与隔离：为防止患者拔除管道，对其进行肢体约束，进一步加重患者的不适感和心理压力；家属探视时间有限，患者缺乏情感支持。

四、护理问题

急性意识障碍：与术后谵妄有关。

有受伤的危险：与谵妄导致的躁动、试图拔除管道有关。

睡眠形态紊乱：与ICU环境、疼痛、谵妄等因素有关。

焦虑：与疾病预后、陌生环境、沟通障碍等因素有关。

知识缺乏：患者及家属对主动脉夹层术后护理知识了解不足。

五、护理目标

患者谵妄症状在72小时内得到有效控制，意识状态逐渐恢复清醒。

患者在谵妄期间无管道脱落、无皮肤损伤等意外事件发生。

患者睡眠质量改善，每日睡眠时间达到6-8小时。

患者焦虑情绪减轻，能配合治疗和护理。

患者及家属掌握主动脉夹层术后护理的相关知识。

六、护理措施

（一）安全护理

加强监护：密切观察患者意识状态、生命体征及情绪变化，每小时记录CAM-ICU评分，及时发现谵妄加重或缓解的迹象。

适当约束：在谵妄躁动期间，使用柔软的约束带对患者肢体进行适当约束，约束带松紧以能伸入1-2指为宜，避免过紧影响血液循环。同时，在约束部位垫软枕，防止皮肤损伤。约束期间，每2小时放松约束带一次，协助患者活动肢体。

管道固定：妥善固定气管插管、中心静脉导管、胸腔闭式引流管等各种管道，使用粘性较好的敷贴，并在管道外标注“防拔管”标识，加强巡视，防止管道脱落。

环境安全：保持病房整洁，移除床旁危险物品（如锐器、热水瓶等），将床栏拉起，防止患者坠床。

（二）镇静镇痛护理

疼痛管理：遵医嘱使用镇痛药物，如静脉泵注氟比洛芬酯或帕瑞昔布钠，定期评估患者疼痛程度（VAS评分），将疼痛控制在VAS评分≤3分。同时，可采用非药物镇痛方法，如舒适的体位、冷敷或热敷切口部位（根据病情选择）、听舒缓音乐等。

镇静管理：根据患者谵妄程度及疼痛情况，遵医嘱使用镇静药物。初始给予右美托咪定负荷剂量，随后以维持剂量持续泵注，因其具有镇静、镇痛作用，且对呼吸影响较小，有助于维持患者的自然睡眠周期。密切观察患者镇静深度，使用Richmond躁动-镇静量表（RASS）进行评分，目标维持在RASS评分-2至0分之间（清醒、平静状态）。每日进行镇静唤醒试验，评估患者意识状态及神经功能。

（三）改善睡眠质量

营造舒适睡眠环境：保持病房安静，降低仪器报警音量，医护人员操作时动作轻柔，避免在患者睡眠期间进行不必要的操作。调整室内光线，白天保持自然光线充足，夜间使用柔和的夜灯，避免强光刺激。保持室内温度适宜（22-24℃），湿度50%-60%