老年水肿护理个案.docVIP

老年心源性水肿合并营养不良个案护理

一、病例资料

患者基本信息：

姓名：张XX

性别：男

年龄：78岁

入院时间：2025年10月15日

主诉：双下肢进行性水肿1月，伴胸闷、乏力加重3天。

既往史：高血压病史20年，冠心病史15年，2型糖尿病史10年，长期口服硝苯地平控释片、阿司匹林、二甲双胍。

现病史：患者1月前无明显诱因出现双下肢对称性凹陷性水肿，晨轻暮重，未予重视。近3天水肿蔓延至大腿，伴活动后胸闷、气促，夜间需高枕卧位，食欲明显下降，体重较前减轻约3kg。

体格检查：

T：36.5℃，P：98次/分，R：22次/分，BP：150/90mmHg。

神志清楚，精神萎靡，慢性病容。

颈静脉怒张，双肺底可闻及湿啰音。

心率98次/分，律齐，心尖部可闻及2/6级收缩期杂音。

腹部膨隆，移动性浊音阳性，肝肋下3cm，质软，有压痛。

双下肢重度凹陷性水肿，皮肤张力高，皮温略低，未见明显破损。

辅助检查：

实验室检查：

血常规：Hb105g/L，RBC3.5×1012/L，WBC6.8×10?/L，PLT180×10?/L。

生化：白蛋白28g/L，总蛋白55g/L，尿素氮8.5mmol/L，肌酐110μmol/L，BNP1200pg/ml，空腹血糖7.8mmol/L。

尿常规：尿蛋白（+），尿比重1.015。

影像学检查：

胸部CT：双肺间质水肿，双侧胸腔少量积液。

心脏彩超：左室舒张末期内径55mm，左室射血分数（LVEF）45%，提示左心功能不全。

腹部B超：肝淤血，腹腔积液（深度约5cm）。

二、护理评估

（一）生理功能评估

循环系统：

心功能分级：NYHAⅢ级（体力活动明显受限，低于日常活动即出现症状）。

水肿程度：双下肢重度凹陷性水肿，伴腹腔积液，提示右心功能不全。

血压控制：血压150/90mmHg，未达理想控制目标（140/90mmHg）。

呼吸系统：

活动后气促，双肺底湿啰音，提示肺水肿。

呼吸频率22次/分，略增快。

消化系统：

食欲下降，体重减轻，白蛋白降低，提示营养不良。

肝淤血、腹水，可能影响消化吸收功能。

泌尿系统：

尿蛋白（+），提示肾脏受累。

皮肤完整性：

双下肢水肿明显，皮肤张力高，存在皮肤破损风险。

（二）心理社会评估

患者因病情反复、活动受限，出现焦虑情绪。

家属对疾病认知不足，担心预后。

三、护理诊断

体液过多：与心功能不全致水钠潴留有关。

气体交换受损：与肺水肿致肺通气/换气功能障碍有关。

营养失调：低于机体需要量：与食欲下降、消化吸收障碍有关。

有皮肤完整性受损的危险：与水肿致皮肤张力增加、活动受限有关。

焦虑：与病情重、担心预后有关。

四、护理计划与实施

（一）体液过多护理

目标：患者水肿减轻，体重下降，尿量增加，BNP水平降低。

措施：

体位护理：

卧床休息，抬高床头15°~30°，减轻肺部淤血；抬高下肢30°，促进静脉回流，减轻下肢水肿。

避免长时间站立或久坐，定时翻身（每2小时1次），防止局部受压。

饮食管理：

限制钠盐摄入：每日食盐摄入量控制在2g以内，避免食用腌制食品、罐头食品等高钠食物。

限制液体入量：根据尿量、水肿程度及心功能情况，控制每日液体入量在1500ml以内（包括饮水、输液、食物中的水分）。

记录出入量：准确记录24小时出入量，包括尿量、饮水量、输液量、呕吐物及排泄物量。

用药护理：

利尿剂：遵医嘱给予呋塞米20mg静脉注射，每日1次；螺内酯20mg口服，每日2次。用药后观察尿量变化（目标：每日尿量1500~2000ml），监测电解质（尤其是血钾），防止低钾血症或高钾血症。

血管扩张剂：硝酸甘油5μg/min静脉泵入，根据血压调整剂量，维持收缩压在100~120mmHg，减轻心脏前后负荷。

正性肌力药物：地高辛0.125mg口服，每日1次，监测心率（低于60次/分暂停用药）及心电图，防止洋地黄中毒。

病情观察：

每日测量体重（晨起空腹、排尿后、穿同重量衣物），观察水肿消退情况。

监测生命体征（血压、心率、呼吸），尤其是血压变化，防止体位性低血压。

观察有无呼吸困难加重、咳嗽、咳痰等症状，警惕急性左心衰发作。

（二）气体交换受损护理

目标：患者呼吸困难缓解，血氧饱和度维持在95%以上，肺部湿啰音减少。

措施：

氧疗护理：

给予鼻导管吸氧，氧流量2~3L/min，维持血氧饱和度在95%以上。

观察吸氧效果，如呼吸困难无改善，及时通知医生调整氧疗方案（如面罩吸氧、无创呼吸机辅助通气）。

呼吸功能锻炼：

指导患者进行腹式呼吸和缩唇呼吸，每次10~15分钟，每日3次，改善肺通气功能。

鼓励患者有效咳嗽、咳痰，必要时给予翻身、拍背，促进痰液排出。

活动管理：

根据心功能情况，制定活动计划：

Ⅰ级：不限制一般体力活动，避免剧烈运动。

Ⅱ级：适当限制体力活动，增加午休时间