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肺部感染中度RADS护理个案

一、患者基本情况

患者信息：患者男性，68岁，因“反复咳嗽、咳痰伴发热5天”于2025年11月20日入院。患者既往有慢性阻塞性肺疾病（COPD）病史10年，长期吸烟史（30支/日×40年），无药物过敏史。

入院诊断：社区获得性肺炎（中度）、慢性阻塞性肺疾病急性加重期。

影像学检查：胸部CT示双肺下叶斑片状阴影，右肺中叶实变影，RADS分级为中度（RADS3级），提示病变范围较广但无明显恶性征象。

实验室检查：白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞百分比85%，C反应蛋白（CRP）120mg/L，降钙素原（PCT）0.8ng/mL，血气分析示PaO?65mmHg，PaCO?50mmHg（吸氧2L/min）。

二、护理评估

（一）生理评估

呼吸系统：

咳嗽频繁，咳黄色黏痰，量约50ml/日，不易咳出。

呼吸频率28次/分，节律稍促，双肺可闻及散在湿啰音及哮鸣音。

血氧饱和度（SpO?）波动于90%-93%（吸氧2L/min）。

循环系统：

心率110次/分，血压130/85mmHg，无水肿及心律失常。

营养与代谢：

体重55kg，BMI18.5kg/m2（轻度营养不良），食欲差，每日进食量约为平时的1/2。

排泄系统：

大便干结，2-3日一次，尿量正常。

（二）心理社会评估

患者因病情反复、呼吸困难感到焦虑，担心疾病预后及医疗费用。

家属对疾病认知不足，缺乏有效的照护知识。

家庭支持系统良好，子女能定期陪护。

（三）风险评估

跌倒风险：评分45分（中风险），因活动耐力下降、体位性低血压风险。

压疮风险：评分15分（低风险），皮肤完整，无破损。

深静脉血栓风险：评分3分（低风险），无长期卧床史。

三、护理问题

气体交换受损：与肺部感染导致通气/换气功能障碍有关。

清理呼吸道无效：与痰液黏稠、咳嗽无力有关。

体温过高：与肺部感染引起的炎症反应有关。

营养失调：低于机体需要量：与食欲下降、能量消耗增加有关。

焦虑：与呼吸困难、担心疾病预后有关。

知识缺乏：与对疾病治疗、护理及康复知识不了解有关。

四、护理措施

（一）气体交换受损的护理

氧疗护理：

持续低流量吸氧（2-3L/min），维持SpO?在93%-95%。

每日更换鼻导管，观察鼻腔黏膜有无损伤。

呼吸功能锻炼：

指导患者进行缩唇呼吸（吸气2秒，缩唇呼气4秒），每日3次，每次10分钟。

协助患者取半坐卧位，减少回心血量，减轻肺部负担。

病情监测：

每2小时监测生命体征、SpO?及意识状态，记录24小时出入量。

遵医嘱定期复查血气分析，调整氧疗方案。

（二）清理呼吸道无效的护理

体位引流与胸部叩击：

每日餐前1小时或餐后2小时进行体位引流，根据病变部位采取头低脚高位（右肺中叶病变），每次15-20分钟。

胸部叩击时，手指并拢呈杯状，从下往上、从外向内叩击，力度适中，避开脊柱、胸骨。

气道湿化：

每日给予生理盐水雾化吸入2次，每次15分钟，遵医嘱加入氨溴索等祛痰药物。

有效咳嗽指导：

指导患者深吸气后屏气3秒，用力咳嗽，将痰液咳出。必要时使用吸痰管负压吸痰（负压值150-200mmHg）。

（三）体温过高的护理

降温措施：

体温超过38.5℃时，给予温水擦浴或冰袋冷敷（避开心前区、腹部、足底）。

遵医嘱使用布洛芬混悬液10ml口服，每6小时一次，观察用药后反应。

液体管理：

鼓励患者多饮水，每日饮水量1500-2000ml，必要时静脉补液。

病情观察：

每4小时测量体温一次，绘制体温曲线，观察热型变化。

（四）营养失调的护理

饮食指导：

给予高蛋白、高热量、易消化的流质或半流质饮食，如鸡蛋羹、牛奶、蔬菜粥等。

少食多餐，每日5-6餐，避免辛辣、油腻食物。

营养支持：

遵医嘱静脉输注复方氨基酸、脂肪乳剂，补充营养。

食欲促进：

创造舒适的进餐环境，鼓励家属参与饮食准备，增加食物多样性。

（五）焦虑的护理

心理支持：

每日与患者沟通，倾听其感受，解释病情及治疗方案，增强信心。

指导患者进行放松训练，如缓慢深呼吸、听轻音乐。

家庭参与：

鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持，共同制定康复计划。

（六）知识缺乏的护理

疾病知识教育：

采用口头讲解、图文手册等方式，向患者及家属介绍肺部感染的病因、治疗及预防措施。

用药指导：

讲解抗生素（如头孢哌酮舒巴坦）、支气管扩张剂（如沙丁胺醇）的作用、用法及不良反应。

康复指导：

指导患者出院后坚持呼吸功能锻炼，避免受凉、劳累，戒烟限酒。

五、护理效果评价

（一）短期效果（入院1周）

气体交换：

SpO?维持在95%-98%（吸氧1-2L/min），呼吸频率降至20-22次/分，PaO?升至75mmHg，PaCO?降至45mmHg。

呼吸道症状：

咳嗽减轻，痰液变稀薄，量减少至20ml/日，可自行咳出，双肺湿啰音明显减