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肌酸激酶增高患者的个案护理

一、病例介绍

姓名：张某

性别：男

年龄：45岁

职业：货车司机

入院时间：2025年10月15日

主诉：持续性胸闷伴左侧肩背放射痛3小时，伴恶心、大汗淋漓。

现病史：患者3小时前驾驶货车途中突发胸闷，呈压榨样，向左肩背部放射，休息后无缓解，伴恶心、呕吐胃内容物1次，自测血压150/95mmHg，心率98次/分，遂拨打120急诊入院。急诊查心电图示“V1-V4导联ST段抬高0.2-0.4mV”，急查心肌酶谱：肌酸激酶（CK）2150U/L（参考值40-150U/L），肌酸激酶同工酶（CK-MB）180U/L（参考值0-25U/L），肌钙蛋白I（cTnI）3.5ng/mL（参考值0-0.04ng/mL）。

既往史：高血压病史5年，最高血压160/100mmHg，未规律服药；吸烟史20年，每日20支；否认糖尿病、高脂血症病史，无药物过敏史。

入院诊断：1.急性ST段抬高型心肌梗死（广泛前壁）；2.高血压病2级（很高危）；3.肌酸激酶显著增高（心肌损伤所致）。

治疗经过：入院后立即行急诊冠状动脉造影+经皮冠状动脉介入治疗（PCI），术中发现左前降支近段完全闭塞，植入药物洗脱支架1枚。术后予阿司匹林、氯吡格雷双联抗血小板，低分子肝素抗凝，阿托伐他汀调脂，美托洛尔控制心率，依那普利降压等治疗。

二、护理评估

1.生理评估

生命体征：入院时T36.8℃，P98次/分，R22次/分，BP150/95mmHg；PCI术后2小时P85次/分，R20次/分，BP135/85mmHg，血氧饱和度（SpO?）98%（鼻导管吸氧3L/min）。

症状体征：胸闷较前缓解，仍感乏力；左上肢穿刺处无渗血、血肿；双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心率齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

实验室指标：术后6小时复查心肌酶谱：CK3200U/L（峰值），CK-MB210U/L，cTnI4.2ng/mL；术后24小时CK降至1800U/L，CK-MB120U/L；术后48小时CK850U/L，CK-MB45U/L；术后72小时CK恢复至120U/L（正常范围）。

2.心理评估

患者因突发心梗入院，对疾病预后及支架植入后的生活顾虑较多，表现为焦虑、紧张，多次询问“以后还能开车吗？”“会不会再犯病？”。

3.社会评估

患者为家庭主要经济来源，妻子无固定工作，儿子在读高中，家庭支持系统良好，但患者担心治疗费用及术后无法工作影响家庭收入。

4.疾病相关评估

肌酸激酶（CK）增高的核心原因是心肌细胞急性坏死：心梗时冠状动脉闭塞导致心肌缺血缺氧，细胞能量代谢障碍，细胞膜完整性破坏，CK（主要存在于心肌、骨骼肌、脑组织中，其中CK-MB是心肌特异性同工酶）大量释放入血，通常在发病后3-8小时开始升高，12-24小时达峰值，3-4天恢复正常。

三、护理问题

根据评估结果，确定以下主要护理问题：

疼痛：与心肌缺血、缺氧导致的心绞痛有关。

活动无耐力：与心肌坏死致心功能下降、卧床休息有关。

焦虑：与对疾病预后的担忧、陌生的医疗环境有关。

知识缺乏：缺乏心梗术后康复、用药及生活方式调整的知识。

潜在并发症：心律失常（如室颤）、心力衰竭、出血（抗血小板药物所致）。

四、护理措施

1.疼痛护理

疼痛监测：每30分钟评估患者胸闷、胸痛的部位、性质、程度（采用NRS评分），观察心电图变化，若NRS评分≥4分，及时报告医生。

镇痛干预：遵医嘱予吗啡3mg静脉推注（必要时每15分钟重复1次，总量不超过15mg），用药后观察呼吸、血压变化（吗啡可抑制呼吸、降低血压）。

缓解焦虑：指导患者深呼吸、听轻音乐，转移注意力，避免情绪激动加重心肌耗氧。

2.活动无耐力护理

活动计划：根据“心梗术后康复指南”制定个体化活动方案：

术后24小时内：绝对卧床休息，协助翻身、进食、洗漱等生活护理，四肢进行被动活动（每2小时1次，每次10分钟）。

术后24-48小时：半卧位休息，可在床上坐起（每次15-30分钟，每日3-4次），逐渐过渡到床边站立（每次5-10分钟）。

术后3-7天：室内缓慢步行（每次5-10分钟，每日2-3次），避免劳累、情绪激动。

活动监测：活动时监测心率、血压，若心率＞110次/分、收缩压下降＞20mmHg或出现胸闷、头晕等症状，立即停止活动并卧床休息。

3.心理护理

沟通支持：每日与患者沟通30分钟，用通俗易懂的语言解释心梗的病因、PCI治疗的效果及预后，举例说明“规律服药+康复锻炼可显著降低复发风险”，缓解其焦虑。

家庭参与：鼓励家属多陪伴患者，告知家属患者的心理状态对康复的影响，共同给予情感支持。

放松训练：指导患者进行渐进式肌肉放松训练（每日2次，每次15分钟），具体方法：从脚趾开始，逐组肌肉先紧张5秒，再放松10秒，直至面部肌肉