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先天性叉状肋畸形术后护理查房

一、病例汇报

患者基本信息

姓名：林XX性别：男年龄：10岁床号：胸外科3床住院号：2025XXXX

入院诊断

先天性叉状肋畸形（右侧第4肋）、胸廓不对称畸形

手术情况

2025年12月25日在全麻下行“右侧第4肋叉状畸形矫正术”，术中切除右侧第4肋分叉部分骨组织约1.5cm，并行肋软骨塑形固定，手术时长1小时20分钟，术中出血约20ml，未输血。术后安返病房，带入右侧胸腔闭式引流管1根（接水封瓶，水柱波动约2-3cm，引流液呈淡血性，量约30ml）、静脉留置针1枚（右前臂）。

术后病情（截至查房日12月29日）

生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸20次/分，血压110/70mmHg，血氧饱和度99%（未吸氧）。

症状体征：神志清楚，精神状态良好，右侧胸壁敷料干燥固定，无渗血渗液；胸腔闭式引流管通畅，引流液颜色转为淡黄色，24小时引流量约50ml；无胸闷、气促、胸痛等不适，咳嗽时伤口疼痛评分（NRS）2分；双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；腹软，无腹胀，已排气排便，进食半流质饮食无不适。

辅助检查：术后复查胸片示“右侧第4肋畸形矫正，胸廓对称，双肺纹理清晰，胸腔无积液”；血常规、生化指标均在正常范围。

治疗护理：静脉输注头孢呋辛钠预防感染（已用3天），口服布洛芬混悬液按需止痛；每日伤口换药1次，胸腔闭式引流管护理2次；指导患者进行腹式呼吸、有效咳嗽训练及床上活动。

二、护理评估

（一）生理功能评估

呼吸系统

呼吸形态：胸式呼吸为主，呼吸频率正常，但深呼吸时因伤口疼痛略有受限；腹式呼吸训练掌握度一般（需提醒才能正确配合）。

气道通畅度：痰液稀薄，能自行咳出，无气道阻塞。

氧合状态：血氧饱和度稳定在98%-100%，无低氧血症表现。

循环系统

循环稳定：血压、心率波动在正常范围，皮肤温暖，末梢循环良好。

容量状态：24小时出入量平衡（入量1500ml，出量1400ml），无脱水或水肿。

疼痛管理

疼痛部位：右侧胸壁伤口处，咳嗽、翻身时加重。

疼痛干预效果：使用布洛芬后疼痛可缓解至NRS1分，未出现药物不良反应（如胃肠道不适）。

营养与排泄

营养摄入：每日进食粥、烂面条、蒸蛋等半流质饮食，摄入量约800kcal，满足基础代谢需求。

排泄功能：术后第2天排气，第3天排便，大便成形，无便秘或腹泻。

（二）心理社会评估

患者心理：因术后疼痛减轻、外观改善（胸廓不对称缓解），情绪积极，对康复充满信心，但担心伤口愈合后影响体育活动（如跑步、游泳）。

家属支持：父母陪伴在旁，能积极配合护理操作，主动学习护理知识，但对“何时可正常上学”存在疑问。

三、护理问题与护理措施

（一）现存护理问题

疼痛：与手术伤口刺激、咳嗽震动有关

护理目标：患者伤口疼痛NRS评分≤2分，能主动配合康复训练。

护理措施

疼痛监测：每4小时评估疼痛评分，记录疼痛部位、性质及诱发因素。

非药物干预：指导患者取半卧位或健侧卧位，减少伤口受压；咳嗽时用双手按压伤口（“疼痛保护法”）；使用温水袋热敷健侧胸部（避开伤口），转移注意力。

药物干预：遵医嘱在患者活动前30分钟口服布洛芬混悬液，避免疼痛影响训练。

低效性呼吸形态：与伤口疼痛、呼吸肌运动受限有关

护理目标：患者能掌握腹式呼吸，呼吸频率维持在16-22次/分，无胸闷气促。

护理措施

呼吸训练指导：示范腹式呼吸方法（一手放腹部，一手放胸部，吸气时腹部隆起，呼气时腹部收缩，每次训练10分钟，每日3次）；使用吹气球训练增加肺通气量（每次10-15下，每日2次）。

有效咳嗽指导：教患者“深吸气-屏气3秒-用力咳嗽”，咳嗽前先按压伤口，减轻疼痛；每日协助拍背排痰2次，促进痰液排出。

病情观察：密切观察呼吸频率、血氧饱和度及肺部听诊情况，若出现呼吸急促、血氧下降及时报告医生。

有感染的风险：与手术创伤、胸腔闭式引流管留置有关

护理目标：患者伤口愈合良好，无红肿渗液，胸腔闭式引流管无感染迹象。

护理措施

伤口护理：严格无菌操作，换药时观察伤口有无红肿、渗液，保持敷料干燥；若敷料渗湿及时更换。

引流管护理：保持引流管低于胸腔平面60-100cm，避免扭曲、受压；每日更换引流瓶及连接管，记录引流液颜色、量、性状；引流管周围皮肤用碘伏消毒，覆盖无菌纱布。

感染监测：每日监测体温4次，观察血常规变化，若出现发热、白细胞升高及时报告。

（二）潜在护理问题

有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、局部受压有关

预防措施：每2小时协助患者翻身1次，使用气垫床；保持床单平整干燥，避免摩擦；指导患者进行床上肢体活动，促进血液循环。

知识缺乏：与对术后康复训练及出院后注意事项不了解有关

干预措施：采用图文手册+现场示范的方式，向患者及家属讲解“腹式呼吸、有效咳嗽、肢体功能锻炼”的方法；出院前发放《术后康复指南》，明