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一例老年糖尿病患者皮肤大面积溃疡合并严重营养不良的身体密集护理个案

一、患者基本信息

患者姓名：张XX

性别：男

年龄：78岁

入院时间：2025年8月15日

入院诊断：2型糖尿病（血糖控制不佳）、骶尾部IV期压力性损伤（12cm×8cm，深度达肌层）、重度营养不良（白蛋白20g/L，体重指数15.2kg/m2）、高血压3级（极高危）。

患者独居，无配偶及子女，日常依赖社区送餐，因“骶尾部皮肤破溃伴发热1周”由邻居发现后送入医院。既往糖尿病史20年，长期口服二甲双胍但未规律监测血糖；高血压史15年，间断服用硝苯地平。入院时意识清楚，精神萎靡，自述骶尾部疼痛剧烈（NRS评分8分），无法自主翻身，大小便失禁。

二、护理评估

（一）生理评估

皮肤与伤口：骶尾部可见12cm×8cm的IV期压力性损伤，创面基底呈黑色焦痂与黄色腐肉混合，边缘红肿，有大量脓性分泌物，伴恶臭；双侧足跟、肩胛部皮肤发红（I期压力性损伤风险）；全身皮肤干燥、弹性差，多处可见脱屑。

营养状况：身高170cm，体重44kg，BMI15.2kg/m2；血清白蛋白20g/L（正常范围35-50g/L），前白蛋白0.1g/L（正常范围0.2-0.4g/L），血红蛋白85g/L（正常范围120-160g/L）；近1个月体重下降5kg，食欲极差，每日进食量不足正常量的1/3。

血糖与循环：空腹血糖15.6mmol/L，餐后2小时血糖22.3mmol/L；双下肢足背动脉搏动减弱，皮温偏低，存在糖尿病足风险。

疼痛与活动：骶尾部疼痛NRS评分8分，翻身时加剧；因疼痛及乏力，完全卧床，Barthel指数评分15分（极重度依赖）。

（二）心理与社会评估

患者因长期独居、病情严重，出现明显焦虑情绪，多次表示“活着没意思”；对治疗缺乏信心，拒绝配合翻身及伤口护理；无直系亲属照顾，社区支持薄弱，出院后照护存在隐患。

（三）风险评估

压力性损伤风险：Braden评分3分（极高危）；

跌倒风险：Morse评分70分（高危）；

营养风险：NRS2002评分7分（极高危）。

三、主要护理问题

基于评估结果，确定以下优先级护理问题：

皮肤完整性受损：与长期卧床、营养不良、大小便失禁导致皮肤潮湿刺激有关。

营养失调：低于机体需要量：与糖尿病代谢紊乱、食欲差、消化吸收障碍有关。

急性疼痛：与压力性损伤创面感染、神经刺激有关。

焦虑：与病情重、缺乏家庭支持有关。

知识缺乏：与对糖尿病自我管理、压力性损伤预防知识不足有关。

四、护理措施

（一）皮肤与伤口的密集护理

1.压力性损伤创面精准处理

清创与换药：采用“湿性愈合”原则，每周2次在无菌操作下进行清创：先用生理盐水冲洗创面，去除表面脓性分泌物；再用碘伏消毒周围皮肤，使用外科剪刀分次剪除黑色焦痂与黄色腐肉（每次清创不超过创面1/3，避免出血）；最后根据创面分期选择敷料：

腐肉期：使用水凝胶敷料（如康乐保清创胶）覆盖，促进自溶清创，每2天更换1次；

肉芽生长期：改用泡沫敷料（如美皮康）吸收渗液，保护新生肉芽，每3天更换1次；

上皮形成期：使用透明贴（如3M透明敷料）减少摩擦，促进上皮爬行，每5天更换1次。

感染控制：创面分泌物培养提示金黄色葡萄球菌感染，遵医嘱局部涂抹莫匹罗星软膏，每日1次；同时静脉输注头孢曲松钠（2g/次，每日1次），连续10天。

2.全身皮肤保护

体位管理：使用防压疮气垫床，每1-2小时协助患者翻身1次，翻身时采用“30°侧卧”体位，避免骶尾部、足跟等骨突部位受压；在肩胛部、足跟处放置软枕，双下肢之间夹海绵垫，减少皮肤摩擦。

失禁护理：使用一次性护理垫及透气尿袋，每次大小便后用温水轻柔清洁会阴部及肛周皮肤，涂抹氧化锌软膏保护皮肤屏障；每日更换床单3次，保持床单位干燥、平整。

（二）营养支持的个性化方案

1.营养目标设定

根据患者体重及代谢需求，制定每日营养目标：总热量25kcal/kg（约1100kcal），蛋白质1.5-2.0g/kg（约66-88g），脂肪占总热量30%，碳水化合物占50%（优先选择低GI食物）。

2.饮食干预

餐次调整：采用“少食多餐”模式，每日6餐（3次主餐+3次加餐），避免血糖波动过大；主餐以低盐、低脂、高蛋白为主，如蒸蛋羹、鱼肉粥、豆腐汤；加餐选择无糖酸奶、煮玉米、苹果等。

口感与喂食：因患者食欲差，将食物制作成糊状或流质，如将鸡肉、蔬菜切碎后与米粥同煮；喂食时抬高床头30°，缓慢喂食，避免呛咳；每日餐后协助患者漱口，保持口腔清洁以增进食欲。

3.肠内营养补充

经口进食无法满足需求时，遵医嘱给予肠内营养制剂（如瑞代，糖尿病专用型），初始剂量50ml/h，逐渐增至100ml/h，通过鼻胃管持续输注；输注前加热至37℃，避免胃肠道刺激；每日监测胃残余量，若超过150ml则暂停输注。

4.营养指标监测

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