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腰椎cage术后护理查房

一、查房目的

本次护理查房旨在通过对一例腰椎cage术后患者的全面评估，梳理围手术期护理要点，明确术后潜在风险及应对措施，优化护理流程，提升护理团队对脊柱外科术后患者的专业照护能力，保障患者安全康复。

二、病例介绍

（一）患者基本信息

患者张XX，男性，58岁，因“反复腰痛伴右下肢放射痛3年，加重1月”入院。患者3年前无明显诱因出现腰部疼痛，伴右下肢麻木、放射痛，行走及劳累后加重，休息后可缓解，未予正规治疗。1月前上述症状明显加重，行走困难，伴间歇性跛行，严重影响日常生活。

（二）既往史与过敏史

既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史及手术史。

（三）辅助检查

腰椎MRI：腰椎生理曲度变直，L4/5椎间盘突出，压迫右侧神经根，椎管狭窄。

腰椎CT：L4/5椎间盘突出，右侧侧隐窝狭窄，黄韧带肥厚。

实验室检查：血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质等均正常。

（四）手术情况

患者于2025年12月25日在全麻下行“腰椎后路减压植骨融合内固定术（L4/5）+Cage植入术”。手术过程顺利，术中出血约300ml，未输血。术后安返病房，予心电监护、吸氧、补液、止痛、预防感染等对症支持治疗。

（五）术后病情

术后第3天，患者生命体征平稳，体温36.8℃，心率78次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg。伤口敷料干燥，无渗血渗液，引流管已拔除。患者诉伤口疼痛，VAS评分4分，可耐受。双下肢感觉、运动功能正常，直腿抬高试验阴性。

三、护理评估

（一）生理评估

生命体征：平稳，无发热、血压波动等异常。

伤口情况：伤口位于腰背部，长约8cm，敷料清洁干燥，无红肿、渗液，周围皮肤温度正常。

疼痛评估：VAS评分4分，疼痛主要集中在伤口处，呈持续性钝痛，活动时加重。

神经功能评估：双下肢感觉、运动功能正常，足背动脉搏动良好，无麻木、无力等症状。

活动能力：可在腰围保护下床上翻身、坐起，床边站立，需协助行走。

排泄功能：术后第2天拔除导尿管，目前排尿正常，无尿潴留；大便未解，已遵医嘱予开塞露辅助排便。

营养状况：食欲尚可，能进食半流质饮食，体重无明显变化。

（二）心理社会评估

患者因术后疼痛及担心预后，存在轻度焦虑情绪。家属对患者关心备至，能积极配合治疗护理。患者及家属对疾病相关知识了解较少，需加强健康指导。

（三）潜在风险评估

潜在风险

评估依据

风险等级

深静脉血栓（DVT）

术后卧床、活动减少，血液高凝状态

中风险

肺部感染

术后疼痛影响呼吸、咳嗽，卧床致痰液积聚

中风险

压疮

术后卧床，局部皮肤受压

低风险

伤口感染

手术创伤，免疫力下降

低风险

内固定松动/移位

术后早期活动不当

中风险

四、护理问题与措施

（一）疼痛：与手术创伤有关

护理措施：

疼痛监测：每4小时评估患者疼痛程度（VAS评分），观察疼痛性质、部位及伴随症状。

药物止痛：遵医嘱予塞来昔布胶囊200mgpobid，必要时予盐酸曲马多注射液100mgimprn，用药后观察疗效及不良反应。

非药物止痛：

指导患者采取舒适体位，避免腰部扭曲。

给予伤口局部冷敷（术后48小时内）或热敷（48小时后），缓解疼痛。

采用分散注意力法，如听音乐、与家属聊天等。

活动指导：协助患者翻身时动作轻柔，避免牵拉伤口；指导患者正确使用腰围，减少腰部负担。

（二）躯体活动障碍：与手术创伤、疼痛及腰部制动有关

护理措施：

体位管理：

术后平卧6小时，以压迫止血。

6小时后可协助患者轴线翻身，每2小时一次，翻身时保持脊柱平直，避免扭曲。

术后第1-2天可在腰围保护下坐起，逐渐过渡到床边站立、行走。

功能锻炼：

早期锻炼（术后1-3天）：指导患者进行踝泵运动（每小时10-20次）、股四头肌等长收缩（每次收缩保持5-10秒，每组10-15次，每日3-4组）。

中期锻炼（术后4-7天）：指导患者进行直腿抬高训练（双腿交替抬高，每次抬高30-45°，保持5-10秒，每组10-15次，每日3-4组）、腰背肌功能锻炼（如“五点支撑法”：仰卧位，双腿屈膝，以双足、双肘和头部为支点，抬起臀部，保持5-10秒后放下，每组10-15次，每日3-4组）。

后期锻炼（术后1周后）：根据患者恢复情况，逐渐增加锻炼强度和时间，如进行“三点支撑法”“飞燕式”等。

辅助器具使用：指导患者正确佩戴腰围，腰围宽度应覆盖腰部，松紧度以能伸入1-2指为宜，佩戴时间为3个月，避免长期佩戴导致腰背肌萎缩。

（三）有深静脉血栓形成的风险：与术后卧床、活动减少有关

护理措施：

预防措施：

基础预防：抬高下肢20-30°，促进静脉回流；鼓励患者早期下床活动；避免在下肢进行静脉穿刺。

物理预防：遵医嘱予间歇充气加压装置（IPC）治疗，每日2次，每次1小时。

药物预防：遵医嘱予低分子肝素钙注