诊断的护理个案.docVIP

2型糖尿病合并糖尿病足感染个案护理

一、患者基本信息

姓名：李XX

性别：男

年龄：62岁

民族：汉族

婚姻状况：已婚

职业：退休工人

文化程度：初中

入院日期：2025年5月10日

入院科室：内分泌科

主诉：多饮、多尿10年，左足破溃伴疼痛1周，发热2天。

二、病情诊断

1.主要诊断

2型糖尿病（病史10年，长期口服二甲双胍0.5gtid，血糖控制不佳，入院时空腹血糖15.6mmol/L，餐后2小时血糖22.3mmol/L）

糖尿病足感染（Wagner分级3级：左足第1跖趾关节处可见2cm×3cm溃疡，深达皮下组织，创面有脓性分泌物，周围皮肤红肿，皮温升高）

2型糖尿病性周围神经病变（双下肢针刺觉、温度觉减退，踝反射消失）

2.次要诊断

高血压病3级（很高危）（血压165/98mmHg，病史8年，口服硝苯地平控释片30mgqd）

高脂血症（总胆固醇6.2mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇4.1mmol/L）

三、护理评估

1.生理评估

生命体征：体温38.2℃，脉搏96次/分，呼吸20次/分，血压165/98mmHg。

局部症状：左足溃疡处疼痛评分（NRS）7分，创面有黄绿色脓性分泌物，异味明显；双足背动脉搏动减弱，左侧较右侧更明显。

实验室检查：血常规示白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞百分比85%；糖化血红蛋白（HbA1c）9.2%；C反应蛋白（CRP）65m