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腰部麻醉术后护理查房记录

一、查房基本信息

查房时间：2025年12月29日15:00

查房地点：外科病房3床

主持人：张护士长（主管护师）

参加人员：李护士（责任护士）、王护士（实习护士）、麻醉科刘医生（主治医师）

患者信息：患者男性，56岁，因“腰椎间盘突出症”行L4/5椎间盘摘除术，于今日上午9:00在腰部麻醉（蛛网膜下腔阻滞）下完成手术，术后返回病房。

二、责任护士病情汇报（李护士）

1.患者基本情况

主诉：术后伤口疼痛，双下肢麻木感未完全消退。

生命体征：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度99%（未吸氧）。

意识状态：清醒，GCS评分15分，能正确回答问题。

伤口情况：腰部敷料干燥，无渗血渗液，引流管通畅，引流液呈淡血性（约50ml）。

麻醉相关反应：

双下肢感觉：大腿前侧麻木，小腿及足部触觉减弱，痛觉存在。

双下肢运动：足趾可轻微活动，踝关节活动受限，肌力Ⅱ级（可平移但不能对抗重力）。

排尿情况：术后未排尿，膀胱区膨隆，已留置导尿管（引流出淡黄色尿液约300ml）。

实验室检查：血常规、电解质、凝血功能均在正常范围。

2.护理问题初步评估

疼痛：VAS评分4分（中度疼痛），与手术创伤及神经根刺激有关。

感觉/运动障碍：与麻醉药物残留及手术对神经根的刺激有关。

尿潴留：与麻醉抑制排尿反射及卧床体位有关。

潜在并发症：

麻醉后头痛（与脑脊液漏有关）。

下肢深静脉血栓（与术后卧床、血流缓慢有关）。

伤口感染（与手术创伤、免疫力下降有关）。

三、护理查体与病情分析（张护士长）

1.重点查体内容

神经系统评估：

双下肢感觉：用棉签轻触大腿、小腿及足部，患者对小腿以下触觉迟钝，痛觉敏感（按压伤口周围时皱眉）。

双下肢运动：嘱患者抬高下肢，仅能轻微抬起（距床面约5cm），踝关节背伸、跖屈无力。

病理征：巴氏征（-），脑膜刺激征（-）。

循环系统评估：

双下肢皮肤温度：温暖，无冰凉感。

足背动脉搏动：双侧对称，搏动有力。

下肢肿胀情况：无明显肿胀。

其他：

患者平卧位，头偏向一侧，无恶心呕吐。

腹部触诊：膀胱区无压痛，肠鸣音减弱（2次/分）。

2.病情分析与讨论

（1）麻醉恢复延迟的可能原因

张护士长：“患者术后4小时双下肢肌力仍为Ⅱ级，需考虑两方面因素：一是麻醉药物残留，蛛网膜下腔阻滞的麻醉平面通常在术后2-4小时消退，但个体差异较大；二是手术创伤，术中对神经根的牵拉可能导致暂时性神经功能障碍。需动态观察肌力恢复情况，若6小时内无明显改善，应及时通知麻醉科。”

（2）尿潴留的护理重点

李护士：“患者已留置导尿管，但需注意预防尿路感染。计划每日用0.05%聚维酮碘消毒尿道口2次，保持引流管通畅，避免扭曲受压。”

张护士长补充：“留置导尿管期间需记录24小时出入量，观察尿液颜色、性状。待患者下肢肌力恢复至Ⅲ级以上，可尝试夹闭尿管训练膀胱功能，每2小时开放一次，促进自主排尿反射恢复。”

（3）疼痛管理的优化方案

王护士：“目前患者使用的是口服布洛芬缓释胶囊，VAS评分4分，是否需要调整镇痛方案？”

张护士长：“术后疼痛控制不佳可能影响患者休息及康复训练。建议改为静脉自控镇痛（PCA），药物选择氟比洛芬酯50mg+生理盐水100ml，背景剂量2ml/h，单次按压剂量0.5ml，锁定时间15分钟。同时可指导患者进行深呼吸放松训练，转移注意力，减轻疼痛感受。”

四、护理问题确认与措施制定

1.主要护理问题及措施

护理问题

护理措施

预期目标

疼痛（VAS4分）

1.遵医嘱使用PCA镇痛泵；

2.指导患者取舒适体位（腰部垫软枕）；

3.每2小时评估疼痛评分。

24小时内疼痛评分降至≤3分，患者能安静休息。

双下肢感觉/运动障碍

1.每1小时评估双下肢感觉、运动功能，记录肌力分级；

2.保持下肢功能位（踝关节背伸90°，防止足下垂）；

3.被动活动双下肢，每次10分钟，每日3次。

术后6小时内双下肢肌力恢复至Ⅲ级，术后24小时内感觉障碍明显减轻。

尿潴留

1.妥善固定导尿管，保持通畅；

2.每日清洁尿道口2次；

3.夹闭尿管训练膀胱功能，每2小时开放1次。

术后48小时内拔除导尿管，患者能自主排尿，残余尿量＜100ml。

潜在并发症：麻醉后头痛

1.术后去枕平卧6小时，避免抬头；

2.鼓励患者多饮水（每日2000-3000ml）；

3.观察有无头痛、恶心、呕吐症状。

患者无明显头痛，生命体征稳定。

潜在并发症：下肢深静脉血栓

1.指导患者进行踝泵运动（每小时10次）；

2.双下肢穿医用弹力袜；

3.遵医嘱使用低分子肝素钙4000IU皮下注射（每日1次）。

患者双下肢无肿胀、疼痛，D-二聚体水平正常。

2.特殊注意事项

体位管理：术后6小时内严格去枕平