肩胛骨脂肪瘤的术后护理个案.docVIP

肩胛骨脂肪瘤术后护理个案报告

一、病例介绍

患者基本信息：患者男性，45岁，个体经营者，因“发现右侧肩胛骨区无痛性肿块2年，近期增大伴活动轻度受限1月”入院。

既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无手术史、外伤史及药物过敏史。

入院查体：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg。右侧肩胛骨内侧可触及一约5cm×4cm×3cm的椭圆形肿块，质地柔软，边界清晰，活动度良好，无压痛，表面皮肤无红肿、破溃。双侧肩关节活动度：前屈160°（左侧170°），后伸40°（左侧45°），外展150°（左侧160°），内旋、外旋无明显受限。

辅助检查：术前超声提示“右侧肩胛骨内侧皮下脂肪层内高回声团块，边界清，形态规则，考虑脂肪瘤”；胸部X线片未见肩胛骨骨质异常；血常规、凝血功能、肝肾功能等术前检查均正常。

手术治疗：入院后第3天在局部麻醉下行“右侧肩胛骨脂肪瘤切除术”。术中见肿块位于肩胛提肌与菱形肌之间，包膜完整，与周围组织无粘连，完整剥离后送检病理。手术历时45分钟，出血约20ml，术后安返病房，切口覆盖无菌敷料，右侧上肢予三角巾悬吊制动。

病理结果：术后病理回报“（右侧肩胛骨）脂肪瘤，镜下见成熟脂肪细胞，未见异型性”。

二、护理评估

（一）生理评估

生命体征：术后6小时内每小时监测生命体征，体温波动于36.3℃~36.8℃，脉搏75~82次/分，呼吸16~20次/分，血压120~130/75~85mmHg，均在正常范围。

切口情况：切口位于右侧肩胛骨内侧，长约6cm，敷料干燥，无渗血、渗液；切口周围皮肤无红肿，触诊无明显压痛。

疼痛评估：采用数字疼痛评分法（NRS）评估，术后2小时患者诉切口轻度胀痛，评分为3分；术后6小时疼痛无明显加重，评分为2分。

肢体功能：右侧上肢三角巾悬吊制动，手指活动自如，末梢循环良好（指端红润，毛细血管充盈时间2秒）；肩关节因制动暂时无法活动，患者主诉“想抬手拿东西但不敢动”。

饮食与睡眠：术后6小时已进食流质饮食（米汤），无恶心、呕吐；夜间因切口不适，睡眠时长约5小时，易醒。

（二）心理-社会评估

患者为个体经营者，担心术后恢复时间长影响工作，对切口愈合及肩关节功能恢复存在焦虑情绪（HAMA焦虑量表评分12分，提示轻度焦虑）；家属对术后护理知识了解不足，询问“什么时候能拆绷带”“能不能洗澡”等问题。

（三）风险评估

跌倒/坠床风险：采用Morse跌倒评估量表评分25分（因右侧上肢制动，活动能力下降），属于中度风险。

压疮风险：采用Braden量表评分18分（活动能力轻度受限、皮肤潮湿风险低），属于轻度风险。

深静脉血栓（DVT）风险：采用Caprini风险评估量表评分3分（手术时间1小时、制动），属于中度风险。

三、护理问题

根据护理评估结果，结合术后恢复特点，确定以下护理问题：

护理问题

相关因素

优先级

疼痛：切口胀痛

手术创伤、局部组织水肿

高

焦虑

担心术后恢复影响工作、对护理知识缺乏了解

中

躯体活动受限

术后右侧上肢制动、疼痛导致活动意愿降低

中

知识缺乏：术后护理知识

首次接受手术，未系统学习术后康复知识

中

有跌倒/坠床的风险

右侧上肢制动导致平衡能力下降

中

有深静脉血栓形成的风险

术后活动减少、血液流速减慢

低

四、护理措施

（一）疼痛护理

疼痛监测：术后每4小时采用NRS评分评估疼痛程度，记录疼痛部位、性质及持续时间。

非药物镇痛：

体位护理：指导患者取健侧卧位或平卧位，平卧位时在右侧肩胛区垫软枕（高度约5cm），避免压迫切口；健侧卧位时在双侧上肢之间放置软枕，减轻患侧牵拉。

分散注意力：鼓励患者听轻音乐、与家属聊天或观看视频，转移对疼痛的注意力。

冷敷护理：术后24小时内予切口周围冷敷（每次15~20分钟，间隔2小时），减轻局部组织水肿，缓解胀痛。

药物镇痛：若NRS评分≥4分，遵医嘱予口服布洛芬缓释胶囊0.3g（每12小时1次），用药后30分钟评估镇痛效果。术后患者未出现中重度疼痛，未使用强效镇痛药。

（二）焦虑护理

心理支持：每日与患者沟通2次（每次15~20分钟），倾听其对工作的担忧，解释脂肪瘤为良性肿瘤，术后复发率低（5%），且肩关节功能多数可完全恢复，缓解其心理压力。

信息支持：采用图文手册（术前准备、术后护理、康复锻炼流程）向患者及家属讲解护理要点，如制动时间、切口护理方法等；邀请同病房术后恢复良好的患者分享经验，增强其信心。

放松训练：指导患者进行腹式呼吸训练（吸气时腹部隆起，呼气时腹部收缩，每次10分钟，每日3次），缓解焦虑情绪。术后3天复查HAMA焦虑量表评分降至7分，焦虑症状明显缓解。

（三）躯体活动受限护理

制动期护理（术后0~24小时）：

严格执行右侧上肢三角巾悬吊制动，保持肩关节内收、内旋位，避免肩关节外展、后伸动作牵