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上皮下垂手术后护理查房记录

一、查房基本信息

查房时间：2025年12月20日15:00

查房地点：眼科病房3床

患者姓名：李XX

性别：女

年龄：65岁

住院号：2025XXXX

诊断：双眼上睑下垂（左眼Ⅲ度，右眼Ⅱ度）

手术日期：2025年12月18日

手术方式：左眼额肌瓣悬吊术+右眼提上睑肌缩短术

主查护士：张XX（主管护师）

参加人员：李XX（责任护士）、王XX（实习护士）、刘XX（护士长）

二、患者基本情况

患者因“双眼上睑下垂伴视物遮挡10余年，加重1年”入院。既往有高血压病史5年，规律服用硝苯地平控释片（30mgqd），血压控制稳定。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史。术前视力：左眼0.3，右眼0.5。12月18日在局部麻醉下行左眼额肌瓣悬吊术+右眼提上睑肌缩短术，手术过程顺利，术后安返病房。

三、术后病情观察要点

（一）生命体征监测

术后持续心电监护24小时，监测血压、心率、血氧饱和度。患者术后血压波动在130-145/80-90mmHg，心率70-85次/分，血氧饱和度98%-100%，均在正常范围。

（二）眼部症状观察

眼睑肿胀与淤血：术后左眼上睑肿胀明显，右眼肿胀较轻，双侧眼睑均有不同程度淤血。每日用生理盐水清洁眼睑，遵医嘱给予冷敷（术后48小时内），每次15-20分钟，每日3次，以减轻肿胀和淤血。

疼痛评估：采用数字评分法（NRS）评估患者疼痛程度，术后24小时内疼痛评分为3-4分，给予冷敷及心理安慰后缓解；术后48小时疼痛评分为1-2分，无需药物干预。

视力变化：术后第1天视力：左眼0.2，右眼0.4，较术前略有下降，考虑为眼睑肿胀所致，告知患者为正常现象，待肿胀消退后视力可逐渐恢复。

角膜情况：每日用裂隙灯检查角膜，观察有无干燥、上皮缺损等情况。患者术后角膜透明，无明显异常。

眼球运动：观察患者眼球各方向运动是否受限，有无复视。患者术后眼球运动基本正常，无复视现象。

（三）伤口情况观察

观察手术切口有无渗血、渗液，敷料是否干燥、固定。术后切口敷料干燥，无渗血渗液，每日更换敷料1次，严格无菌操作。

四、护理措施实施情况

（一）体位护理

术后取半卧位（床头抬高30°-45°），以减轻眼睑肿胀，促进静脉回流。告知患者避免低头、弯腰、剧烈咳嗽等动作，防止伤口裂开或出血。

（二）饮食护理

指导患者进食清淡、易消化、富含维生素的食物，如蔬菜、水果、瘦肉、鸡蛋等，避免辛辣刺激性食物，保持大便通畅。患者术后食欲尚可，每日饮水量约1500ml。

（三）用药护理

局部用药：遵医嘱给予左氧氟沙星滴眼液（qid）、妥布霉素地塞米松滴眼液（qid）滴眼，每次1滴，滴药时注意无菌操作，避免污染药液。

全身用药：术后给予头孢呋辛钠（1.5givgttbid）预防感染，地塞米松（5mgivgttqd）减轻炎症反应，用药过程中观察有无药物不良反应。

（四）眼部清洁与护理

每日用生理盐水清洁眼睑及睫毛，去除分泌物，保持眼部清洁。指导患者避免用手揉眼，防止感染。

（五）心理护理

患者因术后眼睑肿胀、视力暂时下降而产生焦虑情绪，责任护士耐心向患者解释术后恢复过程，告知肿胀消退及视力恢复的时间，缓解患者焦虑。同时鼓励患者家属给予心理支持，增强患者信心。

五、现存护理问题及改进方向

（一）现存护理问题

知识缺乏：患者对术后眼部护理知识了解不足，如滴眼药方法、眼睑清洁方法等。

潜在并发症：有发生角膜干燥、伤口感染的风险。

（二）改进方向

加强健康宣教：采用口头讲解、示范操作、发放健康宣教手册等方式，向患者及家属详细讲解术后眼部护理知识，包括滴眼药方法、眼睑清洁方法、饮食注意事项、活动指导等，确保患者及家属掌握。

预防并发症：

指导患者按时滴眼药，保持眼部湿润，防止角膜干燥。

严格无菌操作，每日更换伤口敷料，观察伤口情况，如发现渗血渗液增多、红肿疼痛加剧等异常情况，及时报告医生处理。

告知患者避免用手揉眼，防止伤口感染。

六、出院指导

用药指导：遵医嘱继续使用左氧氟沙星滴眼液、妥布霉素地塞米松滴眼液滴眼，告知患者药物的用法、用量及注意事项，如出现眼部不适（如疼痛、红肿、视力下降等），及时停药并就医。

眼部护理：保持眼部清洁，避免污水入眼，术后1个月内避免眼部化妆。

饮食指导：继续进食清淡、易消化、富含维生素的食物，避免辛辣刺激性食物，保持大便通畅。

活动指导：术后1个月内避免剧烈运动、重体力劳动，避免低头、弯腰等动作，防止伤口裂开或出血。

复查指导：告知患者术后1周、2周、1个月、3个月到眼科门诊复查，如有不适及时就诊。

七、查房总结

通过本次护理查房，对患者术后病情进行了全面评估，明确了术后病情观察要点及护理措施。目前患者病情稳定，眼部肿胀逐渐消退，疼痛缓解，无明显并发症发生。针对现存护理问题，制定了相应的改进措施，以提