脾栓塞术后的护理查房.docVIP

脾栓塞术后患者的护理查房

一、病例汇报

患者基本信息：

姓名：张某

性别：男

年龄：56岁

床号：消化内科3床

住院号：2025061803

诊断：肝硬化失代偿期、脾功能亢进、门静脉高压症

手术日期：2025年12月15日

手术方式：经导管选择性脾动脉栓塞术（PSE）

主诉：

患者因“反复乏力、腹胀伴牙龈出血1月余”入院。既往有乙肝病史20年，未规律抗病毒治疗。入院后查血常规示血小板计数（PLT）28×10^9/L，白细胞计数（WBC）2.1×10^9/L，血红蛋白（Hb）85g/L，提示严重脾功能亢进。腹部增强CT示肝硬化、脾大（肋下5cm）、门静脉增宽（1.5cm）。经多学科会诊后，于12月15日在局麻下行经导管选择性脾动脉栓塞术，栓塞范围约60%。

术后主要治疗及护理措施：

药物治疗：头孢哌酮钠舒巴坦钠抗感染、生长抑素降低门静脉压力、奥美拉唑抑酸、复方甘草酸苷保肝、补液支持。

护理重点：生命体征监测、穿刺点护理、疼痛管理、发热护理、并发症观察、饮食指导。

二、护理评估

（一）生命体征

体温：术后第1天最高达38.8℃，予物理降温后降至37.5℃；术后第3天体温波动于37.2-37.8℃。

脉搏：78-92次/分，律齐。

呼吸：18-22次/分，平稳。

血压：110-130/70-85mmHg，稳定。

血氧饱和度：98%-100%（未吸氧状态）。

（二）症状及体征

疼痛：

部位：左上腹持续性胀痛，可放射至左肩部。

性质：钝痛，NRS评分4-6分。

诱因：翻身、深呼吸时加重。

缓解方式：予盐酸布桂嗪100mg肌注后可缓解至NRS评分2-3分。

腹部体征：

左上腹压痛明显，无反跳痛及肌紧张。

脾区叩击痛阳性。

肠鸣音减弱（2次/分），无恶心、呕吐。

穿刺点情况：

右侧股动脉穿刺点敷料干燥，无渗血、渗液，局部皮肤无红肿、硬结。

右下肢足背动脉搏动有力，皮温正常，无肿胀。

实验室检查：

血常规（术后第3天）：PLT85×10^9/L，WBC5.2×10^9/L，Hb82g/L。

肝功能：ALT68U/L，AST52U/L，总胆红素23.5μmol/L（轻度升高）。

凝血功能：PT14.2s（轻度延长），INR1.2。

炎症指标：C反应蛋白（CRP）120mg/L，降钙素原（PCT）0.5ng/ml（提示存在炎症反应）。

（三）心理状态

患者因术后疼痛、发热及对疾病预后的担忧，表现出焦虑情绪，反复询问“何时能出院”“会不会有后遗症”。

三、护理问题及护理措施

（一）疼痛：与脾栓塞后局部组织缺血、水肿及炎症反应有关

护理目标：患者疼痛NRS评分≤3分，能安静休息。

护理措施：

疼痛评估：每2小时评估1次疼痛程度，记录疼痛部位、性质、持续时间及诱发因素。

体位护理：指导患者取舒适卧位（如半卧位、左侧卧位），避免剧烈翻身及按压左上腹。

药物镇痛：遵医嘱予盐酸布桂嗪100mg肌注，必要时4-6小时重复；观察用药后30分钟疼痛缓解情况。

非药物镇痛：

指导患者进行腹式呼吸、听轻音乐等放松训练。

用热水袋（温度≤50℃）热敷左上腹（避开穿刺点），每次20分钟，每日2次。

观察记录：记录疼痛缓解效果，及时调整护理措施。

（二）体温过高：与脾栓塞后梗死组织吸收及炎症反应有关

护理目标：患者体温≤38.5℃，无明显不适。

护理措施：

体温监测：每4小时测量1次体温，体温≥38.5℃时每1小时测量1次。

降温措施：

体温≥38.5℃时予温水擦浴、冰袋冷敷额头等物理降温。

鼓励患者多饮水，每日饮水量≥2000ml（心肾功能正常情况下）。

必要时遵医嘱予布洛芬混悬液口服。

皮肤护理：及时更换汗湿的衣物及床单，保持皮肤清洁干燥。

饮食指导：给予清淡、易消化的流质或半流质饮食，如米粥、菜汤等，补充水分及电解质。

病情观察：观察有无寒战、皮疹等药物过敏反应，监测血常规、CRP等炎症指标变化。

（三）焦虑：与担心疾病预后、术后疼痛及陌生环境有关

护理目标：患者焦虑情绪缓解，能主动配合治疗护理。

护理措施：

心理支持：主动与患者沟通，耐心倾听其诉求，解释术后疼痛、发热等反应为栓塞后的正常现象，缓解其紧张情绪。

信息支持：用通俗易懂的语言讲解脾栓塞术的目的、术后恢复过程及注意事项，告知其血小板已明显回升，增强治疗信心。

环境优化：保持病房安静、整洁，减少不必要的打扰，保证患者充足休息。

家庭参与：鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持。

（四）潜在并发症：出血、感染、脾脓肿、门静脉血栓形成、穿刺点血肿等

护理目标：及时发现并处理并发症，无严重并发症发生。

护理措施：

出血观察：

监测生命体征变化，如出现血压下降、心率加快、面色苍白等休克表现，立即报告医生。

观察穿刺点有无渗血、皮下血肿，右下肢有无肿胀、疼痛，足背动脉搏动是否减弱。

观察有无呕血、黑便、牙龈出