乳腺癌患者术后生理护理个案.docVIP

乳腺癌改良根治术后患者的生理护理个案

一、病例介绍

患者李女士，45岁，因“发现右乳无痛性肿块1月余”入院。入院后完善相关检查，乳腺超声提示右乳外上象限4cm×3cm×2.5cm低回声结节，边界不清，形态不规则，内见簇状钙化，BI-RADS分级5级。乳腺钼靶进一步证实右乳占位性病变，考虑恶性。经右乳肿块穿刺活检，病理结果为浸润性导管癌Ⅱ级，免疫组化：ER（+，90%）、PR（+，85%）、HER-2（-）、Ki-67（30%+）。临床诊断：右乳癌（cT2N0M0，ⅡA期）。患者于2025年10月15日在全麻下行右乳癌改良根治术，手术过程顺利，术中清扫右侧腋窝淋巴结15枚，未见癌转移。术后安返病房，带回右侧胸壁负压引流管1根、右侧腋窝负压引流管1根，切口敷料干燥，生命体征平稳。

二、术后生理护理问题与措施

（一）疼痛管理

护理问题：术后切口疼痛（数字评分法NRS7分），与手术创伤、引流管刺激及患肢制动有关。

护理措施：

评估与监测：术后每2小时评估一次疼痛程度，记录疼痛部位、性质、持续时间及诱发因素。使用NRS评分量表，动态观察疼痛变化。

药物干预：遵医嘱给予静脉自控镇痛泵（PCIA），配方为舒芬太尼100μg+氟比洛芬酯100mg+生理盐水至100ml，背景剂量2ml/h，单次按压剂量0.5ml，锁定时间15分钟。术后48小时内根据疼痛评分调整，若NRS＞4分，追加静脉注射帕瑞昔